LuisGarcía-‐Sevillano
140
pacientes con factoresderiesgoquirúrgicos significativosocon leves lesionesde la
articulacióntras fallode la terapiaconservadora (94).
-‐FAME: son losqueenestudios controladoshandemostradoqueenlentecen
o detienen la progresión de la enfermedad. El metotrexato (MTX) y leflunomida
(LEF) destacan por su eficacia, rapidez de acción, influencia en la evolución de las
lesiones radiográficas y tolerabilidad. Los efectos clínicos del MTX pueden
atribuirse a que actúa promoviendo la apoptosis de linfocitos activados (aquellos
quemedian los efectos a travésdeespecies reactivasdeoxígenoydependientesde
la quinasac-‐JunN-‐terminal); a un efecto antiinflamatorio dependiente de la
adenosina (p. ej. reducción de la activación de los neutrófilos, disminución de la
permeabilidad vascular y aumento de la función barrera endotelial); a la
modulación de citocinas debido a la inhibición competitiva de la
dihidrofolatoreductasa (reducciónde losnivelesde IL-‐4, IL-‐6, IL-‐13, TNF-‐
α
, IFN-‐
γ
y
del GM-‐CSF). Se emplea a dosis bajas a las que los efectos secundarios como
citotoxicidady citopenia sonmínimos. Además, se recomienda utilizar ácido fólico
(5 mg/semanales) para contrarrestar los efectos adversos del MTX (95). El
tratamiento inicial debe incluir uno de los FAME relevantes como el MTX en
escalada rápida: 7,5mg semanales durante 1mes y si al mes persiste la artritis se
aumenta a 15 mg y si al mes todavía persiste se aumenta a 20 mg. En caso de
respuesta insatisfactoria aMTX (96), alcanzadas las dosismáximas y asegurada la
biodisponibilidaddel agente, se recomiendautilizar LEFóSulfasalazina (SSZ) oun
agente anti-‐TNF como segundo escalón terapéutico, en terapia de sustitución o en
adiciónalMTX. Encasode toxicidadrelevantealMTXqueobliguea sususpensión,
se recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-‐TNF como segundo escalón
terapéutico.
No se excluye la utilización de otros FAME (antipalúdicos, ciclosporina o
azatioprina), pero no se considera indispensable su uso antes de iniciar un
tratamiento biológico. Todos los FAME han demostrado ser más eficaces que el
placebo. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan comparado todas las
combinaciones posibles de fármacos enmonoterapia o terapia combinada. No hay
evidenciadequeunacombinaciónseasuperioraotra (97).
Terapiabiológica
Se considera candidato a terapia biológica todo paciente que no haya
conseguido el objetivo terapéutico con al menos un FAME relevante,
preferiblementeMTXoLEF, enmonoterapiaocombinaciónyadosisóptimas. Esto
se debe a alguno de los inconvenientes de la terapia biológica como son la
administración intravenosa con alguno de ellos, su elevado coste y a los efectos
adversosasociadosaestas terapias (98).
