REVISIîN

SREBP-1c, ChREBP y LXR: Su influencia en el desarrollo del h’gado graso no alcoh—lico

Elvira L—pez-Oliva Mu–oz1, Emilia Mu–oz Mart’nez2*

1Secci—n departamental de Fisiolog’a, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense, Pza. Ram—n y Cajal s/n, 28040, Madrid. 2AcadŽmica Correspondiente de la Real Academia Nacional de Farmacia.

*e-mail: emilia@ucm.es


                                                                                                               Recibido el 11 de diciembre de 2013 -An. Real Acad. Farm. Vol. 80, NĽ 1 (2014), p‡g. 14-48

RESUMEN

El h’gado graso no alcoh—lico (HGNA) es una enfermedad que se define como un espectro continuo que oscila entre una esteatosis macrovesicular, de curso cl’nico favorable, hasta un cuadro de esteatohepatitis no alcoh—lica (EHNA), que da lugar a da–os irreversibles y que se ha convertido en los śltimos a–os en un problema sanitario de primera magnitud. El HGNA se caracteriza por una infiltraci—n grasa de los hepatocitos que se asocia con un estado de resistencia a la insulina y por ello ligado, como factor de riesgo, al s’ndrome metab—lico. Los factores de transcripci—n SREBP-1c (prote’na de uni—n al elemento regulador del esterol), ChREBP (prote’na de uni—n al elemento de respuesta a carbohidratos) y LXR (receptor X hep‡tico) son reguladores fundamentales de la homeostasis lip’dica y gluc’dica y de la inflamaci—n, cuya activaci—n regula al alza genes implicados en la s’ntesis de novo de los ‡cidos grasos en respuesta a insulina, glucosa y oxiesteroles, tanto en condiciones fisiol—gicas como patol—gicas. En esta revisi—n se describen datos recientes sobre la biolog’a, la regulaci—n y la coordinaci—n funcional entre SREBP-1c, ChREBP y LXR y su relaci—n con el HGNA. El desarrollo de agonistas selectivos de estos factores les hacen ser prometedoras dianas en el tratamiento del HGNA y de la EHNA.

Palabras clave: H’gado graso no alcoh—lico; Factores de trascripci—n; LipogŽnesis.

aBSTRACT

SREBP-1c, ChREBP and LXR: Their role in the pathogenesis of the non-alcoholic fatty liver.

Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has become a major public health issue that comprises a disease spectrum which ranges from benign hepatic steatosis to non-alcoholic steatohepatitis (NASH), leading to irreversible liver damages. Deposition of excess triglycerides within liver cells is the hallmark of NAFLD, which is associated with a loss of insulin sensitivity. A growing body of evidence implicates the lipogenic transcription factors SREBP-1c (sterol regulatory element-binding protein), ChREBP (carbohydrate responsive element-binding protein) and LXR (liver X receptor) in the pathogenesis of NAFLD. These factors have emerged as central regulators of the de novo fatty acid synthesis, the glucose homeostasis and the inflammation in response to insulin, glucose and oxysterols, under both physiological and physiopathological conditions. In this review we describe recent findings in the biology, the function and the cross-regulation between SREBP-1c, ChREBP and LXR on the control of lipid and glucose metabolism and their link to NAFLD. Specific pharmacologic ligands are available, making them attractive therapeutic targets for NAFLD and NASH.

Keywords: Non-alcoholic fatty liver; Transcription factors; Lipogenesis.

INTRODUCCIîN

Los triglicŽridos (TG) almacenados en los adipocitos constituyen una forma de dep—sito de nutrientes f‡cilmente disponible, ante fluctuaciones de su disponibilidad y de la demanda energŽtica. Solo cuando la capacidad de almacenar grasa del tejido adiposo blanco (TAB) se ve sobrepasada (dietas altas en grasa (HFD) o en carbohidratos (HCD), estados de resistencia a la insulina (RI), etc.), se produce un dep—sito an—malo en tejidos no adiposos, como el h’gado, alterando el balance entre el aporte de l’pidos (‡cidos grasos libres (AGL) circulantes captados y los sintetizados de novo) y su catabolismo (oxidaci—n de ‡cidos grasos (AG) y/o secreci—n de lipoprote’nas de muy baja densidad (VLDL) (1). Ello da lugar a una alteraci—n del metabolismo lip’dico hep‡tico, que puede tener consecuencias cl’nicas graves.

El h’gado graso no alcoh—lico se caracteriza histol—gicamente por una infiltraci—n grasa en el parŽnquima hep‡tico (>55mg/g), en individuos que no consumen alcohol (<20 — 40g/semana para hombres o mujeres, respectivamente) o que no padecen enfermedades virales, congŽnitas o autoinmunes del h’gado (2). Desde que fue descrito por Ludwig y col en 1980 (3), el h’gado graso no alcoh—lico (HGNA) se define como un espectro continuo que va incrementando su gravedad, desde una esteatosis simple macrovesicular (HGNA), de curso cl’nico favorable, hasta una esteatohepatitis no alcoh—lica (EHNA) caracterizada por la existencia de necroinflamaci—n, apoptosis de los hepatocitos, fibrosis, cirrosis y eventualmente carcinoma hepatocelular, lesiones indistinguibles de las del h’gado graso alcoh—lico (4,5). Debido a que el acśmulo de TG hep‡ticos est‡ asociado a un estado de resistencia a la insulina, el HGNA es considerado como la manifestaci—n hep‡tica del s’ndrome metab—lico y ligado muy estrechamente, como factor de riesgo, a todas sus manifestaciones: obesidad, diabetes tipo 2, dislipemia, hipertensi—n y aterosclerosis (6,7). Por ello, aunque la incidencia del HGNA es alta entre la poblaci—n (20-30 % en los adultos y 3-10% en los ni–os), segśn cifras de EEUU extrapolables a Europa y a Espa–a (8), la obesidad (80-90%) y la diabetes tipo 2 (30-50%) acentśan el problema, pudiendo desarrollar EHNA hasta en el 35% de los casos (9). As’ pues, el predominio de los h‡bitos sedentarios, la ingesta hipercal—r’ca y la prevalencia de obesidad en la poblaci—n occidental han aumentado el riesgo de padecer EHNA, por lo que se ha convertido en la causa m‡s comśn de enfermedad cr—nica hep‡tica, configur‡ndose como un importante problema econ—mico y de salud pśblica (10), con un ’ndice de mortalidad muy elevado (11). En la cl’nica, adem‡s de las pruebas de laboratorio, existen tŽcnicas no invasivas de evaluaci—n diagn—stica (ultrasonidos, resonancia magnŽtica, tomograf’a computarizada etc.), pero sin embargo, el cuadro histopatol—gico real y su gravedad, solo puede establecerse mediante la biopsia hep‡tica (5). En cuanto al tratamiento, aunque se han postulado el uso de agentes sensibilizadores a la insulina (metformina, tiazolidinedionas), antilipŽmicos (fibratos), antioxidantes, inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNFα), ‡cidos grasos poliinsaturados (PUFA) etc., no existe una terapia espec’fica de EHNA. Por ello, el tratamiento recomendado hoy d’a, se basa en el cambio de estilo de vida y de h‡bitos dietŽticos y en el control de peso (4).

En este trabajo se revisan, en primer tŽrmino, los mecanismos patogŽnicos de HGNA y su progresi—n hacia EHNA. En segundo lugar, se examinan los datos actuales sobre la biolog’a y la funci—n de los factores de transcripci—n; SREBP-1c (prote’na de uni—n al elemento regulador del esterol), ChREBP (prote’na de uni—n al elemento de respuesta a carbohidratos) y el receptor X hep‡tico (LXR), como reguladores esenciales de la homeostasis lip’dica, gluc’dica y de la inflamaci—n, haciendo Žnfasis en su implicaci—n en la patogenia del HGNA.

PATOGENIA DEL HIGADO GRASO NO ALCOHîLICO

La patogenia del h’gado graso no alcoh—lico es multifactorial y todav’a no bien conocida. Se han utilizado varios modelos animales que desarrollan s’ntomas similares, a fin de establecer los mecanismos patogŽnicos del HGNA y su progresi—n a la EHNA. Entre ellos, los m‡s usados son los modelos genŽticos (ob/ob, con una mutaci—n del gen de leptina y db/db, con una mutaci—n del gen del receptor de leptina) y modelos con EHNA inducida por dieta (HFD, HCD, alta en fructosa, deficiente en colina-metionina, etc. (12).

Resistencia a la insulina en la esteatosis

El origen de la infiltraci—n grasa del h’gado es relativamente comprendido. Se acepta hoy que la RI es un factor primordial en el desarrollo y progresi—n de la enfermedad. Se ha sugerido a este respecto que la RI perifŽrica ser’a el primer acontecimiento que originar’a un aumento del flujo de AGL al h’gado, mediante la reducci—n del efecto supresor de la lip—lisis por insulina en el tejido adiposo (Figura 1). En el HGNA, como en otros modelos de RI, el h’gado se hace resistente a la acci—n de la hormona, incrementando la gluconeogŽnesis y la glucogen—lisis (13) mientras que, por el contrario, responde a la hiperinsulinemia aumentando la transcripci—n de los genes lipogŽn’cos. El aumento en la producci—n de glucosa hep‡tica acoplada a su menor captaci—n perifŽrica acentśa la hiperglucemia e incrementa la secreci—n de insulina, aumentando todav’a m‡s la lipogŽnesis hep‡tica (14). Sin embargo, no est‡ claro si la RI hep‡tica es la causa o la consecuencia de la esteatosis (15). Algunos estudios se–alan una asociaci—n entre el HGNA y la RI, ya que el decrecimiento de los TG hep‡ticos se correlaciona con la mejora de la sensibilidad a la insulina (16). Sin embargo, se ha sugerido recientemente que especies lip’dicas como los ‡cidos grasos saturados (AGS), los diacilgliceroles (DAG) o las ceramidas, son los verdaderos determinantes de su desarrollo (17,18) y no los TG, que podr’an ejercer una acci—n protectora, al tamponar el exceso de AG. En este sentido, aunque la relaci—n entre los DAG y la resistencia insul’nica no se ha podido confirmar en modelos que sobreexpresan enzimas de la esterificaci—n, como la diacilglicerol-acil-transferasa-2 (DGAT2) (19) o se bloquea la secreci—n de VLDL (20), en los que se muestra una clara disociaci—n entre esteatosis y RI, en varios modelos de HGNA, no obstante, se ha demostrado que los DAG como intermediarios del metabolismo de los AG inducen RI interfiriendo con la se–alizaci—n la de insulina, mediante la activaci—n de la prote’na-quinasa Cε (PKCε) que fosforila los residuos de serina en los sustratos del receptor de insulina (IRS-1/2), alterando m‡s adelante en la v’a, la actividad de las quinasas fosfatidil inositol-3-quinasa (PI3-K) y Akt (21)(22).

Figura 1.- Mecanismos patogŽnicos de la esteatosis hep‡tica (HGNA) y de su progresi—n a la esteatohepatitis no alcoh—lica (EHNA). El h’gado graso no alcoh—lico es una enfermedad que se define como un espectro continuo que incrementa su gravedad desde una esteatosis hep‡tica benigna (HGNA), caracterizada por la infiltraci—n grasa del parŽnquima hep‡tico, hasta una esteatohepatitis no alcoh—lica (EHNA), que est‡ determinada por la existencia de necroinflamaci—n, apoptosis de los hepatocitos, fibrosis, cirrosis y en su caso carcinoma hepatocelular. La resistencia a la insulina es un factor primordial en el desarrollo del HGNA, mientras que su progresi—n a la EHNA se debe a la interacci—n de mśltiples factores, genŽticos y ambientales, que ejercen efectos deletŽreos en el hepatocito dando lugar al da–o tisular. (VŽase el texto)

V’as metab—licas implicadas en la esteatosis hep‡tica

La esteatosis hep‡tica se desarrolla como resultado del desequilibrio entre el aporte y la degradaci—n de los l’pidos. Los l’pidos almacenados en el TAB que fluyen al h’gado como AGL, los sintetizados en el h’gado mediante la lipogŽnesis de novo y los AG procedentes de la dieta, son las fuentes lip’dicas que, en condiciones fisiol—gicas, contribuyen a formar la grasa hep‡tica. DespuŽs de la esterificaci—n, los TG pueden ser almacenados como gotas lip’dicas en los hepatocitos, secretados a la sangre como part’culas VLDL, o hidrolizados de nuevo a AG para su oxidaci—n. Por consiguiente, la infiltraci—n grasa del h’gado puede producirse por alguna de las siguientes causas: el aumento de la cantidad de AGL que alcanzan el h’gado por la porta; el incremento de la lipogŽnesis de novo y la disminuci—n de la β-oxidaci—n de los AG y/o de la secreci—n de TG en forma de VLDL. En pacientes con EHNA Donnelly y col (23) demuestran que el 60% de los TG hep‡ticos proceden de los AGL circulantes, el 25% deriva de la lipogŽnesis de novo y el 15% restante se forma a partir de los AG procedentes de la dieta (Figura 1). Por lo tanto, el elevado aporte de AGL al h’gado y el incremento de la s’ntesis de novo de los AG, son las principales causas del acśmulo graso en la esteatosis, mientras que la alteraci—n de la v’as de oxidaci—n de los AG y/o de la secreci—n de VLDL, presentan una menor incidencia.

Aporte de AGL al h’gado

Como ya se ha indicado, la RI perifŽrica contribuye a aumentar el flujo de AGL liberados desde el TAB hacia el h’gado, al reducir la acci—n supresora de la insulina sobre la lipasa sensible a hormona (24). Un aumento de la capacidad hep‡tica para captar estos AGL circulantes es crucial para inducir el h’gado graso. Teniendo en cuenta que la tasa de captaci—n de los AGL, depende de su concentraci—n y de la capacidad de transporte del hepatocito a travŽs de la membrana, la alteraci—n de sus sistemas de transporte influye significativamente en el desarrollo del HGNA. En este sentido, estudios recientes han demostrado que el aumento en la expresi—n de las prote’nas de transporte de AG ((FATPs), la traslocasa de AG (FAT/CD36) y las prote’nas ligadoras de AG (FABPs), parecen favorecer la lipotoxicidad y el desarrollo de esteatosis hep‡tica, como se ha observado en el h’gado de pacientes con HGNA (25). Por el contrario, la deleci—n del gen FATP5,disminuye la obesidad, la esteatosis y la RI, en ratones sometidos a una dieta HFD (26).

LipogŽnesis de novo

A consecuencia de la ingesta alimenticia, los animales superiores utilizan los carbohidratos preferentemente para la formaci—n de ATP. Cuando la ingesta de carbohidratos es excesiva, la v’a de la lipogŽnesis de novo permite su conversi—n en AG, que a su vez, pueden ser esterificados a TG en el h’gado. En el HGNA el aumento de la glucemia y la hiperinsulinemia derivadas de la RI favorecen, de forma sinŽrgica, la conversi—n de glucosa en AG aumentando la expresi—n de las enzimas glucol’ticas y lipogŽnicas mediante la activaci—n de los factores de transcripci—n (FT), SREBP-1c, ChREBP y LXR (Figura 2) (27,28). La conversi—n de glucosa en AG, incluye la entrada del piruvato procedente de la gluc—lisis al ciclo de Krebs, en la mitocondria. El citrato formado es transportado al citosol donde se convierte a acetil-CoA por la enzima ATP citrato-liasa (ACL). A su vez, la acetil-CoA-carboxilasa (ACC1), la primera enzima limitante de la lipogŽnesis de novo, convierte el acetil-CoA en malonil-CoA (29), que se transforma en palmitoil-CoA, por acci—n de la ‡cido graso-sintasa (FAS) (30). El ‡cido palm’tico puede ser elongado o desaturado mediante la acci—n de las enzimas, elongasa de larga cadena 6 (ELOLV6) y estearil-CoA-desaturasa-1 (SCD1) (31) y finalmente, las enzimas glicerol-3-fosfato aciltransferasa mitocondrial (GPAT), 1-acilglicerol-3-fosfato aciltransferasas (AGPATs), la lipina 1 y la DGAT2, que catalizan la esterificaci—n de los acil-CoA sobre los carbonos 1, 2 y 3 del glicerol-3-fosfato respectivamente, sintetizan glicerol’pidos (32). El receptor nuclear LXR es el regulador fundamental (33), capaz de aumentar la expresi—n de los FT citopl‡smicos SREBP-1c, inducido por insulina (34) y ChREBP, activado por glucosa (35) ambos, blancos directos de LXR. A su vez LXR, SREBP-1c y ChREBP inducen la expresi—n de los genes lipogŽnicos y glucol’ticos que intervienen en la lipogŽnesis de novo (33, 34, 35), cuya sobreexpresi—n incrementa la infiltraci—n grasa en el h’gado.

Figura 2.- Interacci—n funcional entre los factores de transcripci—n SREBP-1c, ChREBP y LXR en la inducci—n de la esteatosis hep‡tica. En respuesta a oxiesteroles y otros ligandos, el receptor nuclear LXR, como principal regulador de la lipogŽnesis de novo, controla los genes que codifican los factores de transcripci—n SREBP-1c y ChREBP. A su vez, SREBP-1c responde a los altos niveles de insulina, mientras que metabolitos de la glucosa (Glu-6-P, Xu 5P, etc.) que penetra en exceso en el hepatocito mediante el transportador Glut-2, inducen la expresi—n de ChREBP. Una vez activados, SREBP-1c, ChREBP y LXR incrementan la expresi—n de genes que codifican enzimas implicadas en la gluc—lisis (GK, L-PK), en la s’ntesis de los ‡cidos grasos (ACL, ACC, FAS, ELOVL6, SCD1) y/o de los triglicŽridos (GPAT. Lipina 1), lo que da lugar al aumento del dep—sito de grasa, que junto a la procedente de los AGL circulantes captados por el h’gado, da lugar a la esteatosis. (VŽase el texto).

Oxidaci—n de los ‡cidos grasos

La disminuci—n de las v’as de utilizaci—n de los AG tambiŽn puede generar esteatosis hep‡tica. Los AG son catabolizados a travŽs de la §-oxidaci—n en las mitocondrias y en los peroxisomas y de la ω-oxidaci—n en los microsomas, siendo la §-oxidaci—n mitocondrial, la v’a dominante de metabolizaci—n de los AG de cadena corta, media y larga (36). En el HGNA aparecen varios cambios adaptativos dirigidos a incrementar la β-oxidaci—n mitocondrial para compensar la excesiva captaci—n y s’ntesis de novo de los AG (37). Sin embargo, si se sobrepasa esta capacidad oxidativa, los l’pidos pueden acumularse en los hepatocitos. Por ejemplo, un incremento de malonil-CoA puede comprometer la β-oxidaci—n y favorecer el acśmulo de los AG por su funci—n inhibidora de la carnitina-palmitoil transferasa (CPT-1), enzima que regula la entrada de los AG en la mitocondria (38). TambiŽn una menor actividad oxidativa en los peroxisomas induce una esteatosis severa microvesicular, como se ha observado por deleci—n del gen del enzima acil-CoA oxidasa (AOX1) en el rat—n (39). Por el contrario, la sobreexpresi—n de los genes de la familia CYP4A de ω-hidroxilasas microsomales, en pacientes con EHNA y en animales alimentados con una dieta HFD, ha sugerido una posible funci—n protectora de estos enzimas sobre la toxicidad lip’dica (40), al detoxificar los ‡cidos dicarbox’licos derivados del exceso de AG, altamente t—xicos.

El receptor nuclear PPARα (receptor activado por proliferadores de peroxisomas α) es el regulador principal de la oxidaci—n de los AG. La activaci—n de PPARα induce la expresi—n de genes involucrados en la § y la ω-oxidaci—n (41, 42) y, por ello, su inactivaci—n puede inducir HGNA, como se ha observado en ratones knockout de PPARα en condiciones de ayuno o alimentados con una dieta HFD (43,44). Por el contrario, la estimulaci—n de PPARα con su agonista fenofibrato mejora la esteatosis hep‡tica en el rat—n (45).

Secreci—n de VLDL

El h’gado secreta TG en forma de part’culas VLDL, que son transportadas hacia los tejidos perifŽricos y son convertidos en lipoprote’nas de baja (LDL) e intermedia (IDL) densidad, por la enzima lipoprote’nlipasa. Pacientes con HGNA y EHNA presentan una sobreproducci—n de VLDL en comparaci—n con sujetos sanos (46), lo que se debe a modificaciones en el ensamblaje y en la secreci—n de TG. En el HGNA, la disponibilidad de l’pidos para el ensamblaje aumenta, a lo que se a–ade la incapacidad de la insulina para disminuir la producci—n de VLDL (47). Debido al aumento de TG, la apolipoprote’na-B100 (apo-B100) no se degrada y la expresi—n de la prote’na de transferencia micros—mica (MPT) se eleva a consecuencia de la sostenida localizaci—n de FoxO1 (forkhead box-O1) en el nścleo(48), lo que favorece el aumento de la trigliceridemia observada en estos pacientes. Sin embargo, aunque la exposici—n cr—nica a insulina induce mayor producci—n de VLDL, el incremento de su secreci—n no compensa la excesiva formaci—n de TG, manteniŽndose la esteatosis. Adem‡s, la secreci—n de apo-B100 no se incrementa, lo que sugiere que su producci—n parece limitar la capacidad del h’gado para exportar los TG hep‡ticos (Figura 1)(48).

PATOGENIA DE EHNA

De esteatosis a esteatohepatitis

El mecanismo de la progresi—n del HGNA a la EHNA es todav’a poco conocido. Se atribuye a la interacci—n de diferentes factores, tanto genŽticos como ambientales, cuya secuencia es desconocida. El modelo tradicional para explicarlo es la hip—tesis del doble impacto (Ňtwo-hit hypotesisÓ) (49), que postula una evoluci—n desde la esteatosis, Ňprimer impactoÓ, en la que el exceso de grasa hace al h’gado m‡s susceptible a otras noxas, denominadas en conjunto Ósegundo impactoÓ, que a su vez conducen a la EHNA. En la actualidad, esta teor’a est‡ siendo reemplazada por el modelo de lipotoxicidad, que parte de la premisa de que todos los posibles determinantes, metab—licos e inflamatorios de la EHNA no actśan por separado, sino que son interactivos y colaboran en la progresi—n al da–o tisular (50).

Entre los factores que contribuyen a la progresi—n a la EHNA, la disfunci—n mitocondrial, el estrŽs oxidativo y la disminuci—n de la capacidad de defensa antioxidante tienen un papel importante (Figura 1). La aparici—n de cambios ultraestructurales y funcionales en las mitocondrias de pacientes con EHNA se ha propuesto como un ’ndice de la progresi—n de la enfermedad (51). TambiŽn la elevada generaci—n de especies reactivas de ox’geno (ERO), potencialmente t—xicas, por un aumento excesivo de la oxidaci—n de los AG por la v’a mitocondrial y /o no mitocondrial (52), puede considerarse como una causa directa de la disfunci—n de las mitocondrias, puesto que interfieren con la cadena respiratoria y la integridad del DNA mitocondrial (53). Rec’procamente, la disfunci—n de la cadena de la fosforilaci—n oxidativa y del transporte de electrones puede contribuir al desarrollo de la esteatosis, al inducir la inhibici—n de la §-oxidaci—n (54). El aumento de productos de la lipoperoxidaci—n (LPO), como el malondialdehido (MDA) y el 4-hidroxinonenal (4HNE)(55), amplifican el efecto de las ERO al da–ar las membranas e inactivar las macromolŽculas celulares, lo que intensifica la disfunci—n mitocondrial y perpetśa la producci—n de ERO. El aumento consecutivo de la permeabilidad de la membrana externa mitocondrial permite la liberaci—n al citosol de prote’nas proapopt—ticas, que inducen la muerte de los hepatocitos y favorecen el desarrollo de la inflamaci—n y la fibrosis (56). Las ERO y los productos de LPO, inducen tambiŽn la s’ntesis de citoquinas proinflamatorias como TNFα, TGF-§ (factor de crecimiento transformante §) y las interleucinas IL-6 y IL-8 (57), a travŽs de la activaci—n de las v’as del factor nuclear Kappa§/I kappa§ quinasa (NF-KB/IKKβ) y de la prote’na activadora 1/c-Jun N-terminal quinasa 1 (AP-1/JNK1) propiciando, adem‡s del mantenimiento de la RI, la muerte celular (TNFα;TGF-§), la quimiotaxis de los neutr—filos (IL-8), la formaci—n del infiltrado inflamatorio y la activaci—n de las cŽlulas de Kupffer (58). El reclutamiento y la activaci—n de las cŽlulas de Kupffer, que pasan de un fenotipo de macr—fagos antiinflamatorios (M2) a un fenotipo proinflamatorio (M1), es cr’tico para la propagaci—n de la inflamaci—n y del da–o tisular (59). Las cŽlulas de Kupffer tambiŽn inducen fibrosis mediante la estimulaci—n paracrina de las cŽlulas estrelladas (HSC), las cuales proliferan y se activan, induciendo su transformaci—n en miofibroblastos profibrogŽnicos, que incrementan la matriz extracelular al sintetizar col‡geno, proteoglicanos e hialuronato (60).

El estrŽs del ret’culo endopl‡smico (RE) es un mecanismo recientemente implicado en la patogenia y en la progresi—n de EHNA (Figura 1) (61,62). Cualquier alteraci—n en la homeostasis del RE que afecte la capacidad de plegado de las prote’nas, induciendo su acśmulo en el lumen, conduce al estrŽs del RE. Esta situaci—n pone en marcha una respuesta fisiol—gica, la respuesta de prote’nas no plegadas (UPR), que permite disminuir la carga proteica y aumentar su plegado y su degradaci—n, a travŽs de la activaci—n de una cascada de se–ales que aumentan la transcripci—n de chaperonas residentes en el RE (63). Factores como la hipoxia, la exposici—n a AGS de cadena larga, la hiperinsulinemia, el desequilibrio c‡lcico o alteraciones en la glicosilaci—n, entre otros, pueden desencadenar la UPR (64). Sin embargo, una UPR insuficiente o inadecuada activa v’as de se–alizaci—n que derivan en el establecimiento de varios determinantes de la progresi—n a EHNA: la RI (v’a inositol requiring enzyme 1α (IRE1α)-JNK1), el estrŽs oxidativo y la disfunci—n mitocondrial (v’a nuclear factor erythroid-2 related factor 2 (Nrf2), la apoptosis (v’a intr’nseca) y la inflamaci—n (v’a NF-κβ) (63). En este sentido, se ha observado que el exceso de AGS induce estrŽs del RE por activaci—n de mediadores de la UPR, lo que deriva en da–o hep‡tico y apoptosis de los hepatocitos (65).

El desequilibrio en la raz—n adipoquinas/citoquinas secretadas por el TAB en estados de RI, como la obesidad, tiene un papel esencial en la modulaci—n de la se–alizaci—n insul’nica y en la inflamaci—n (Figura 1). En pacientes con HGNA, adem‡s de las citoquinas proinflamatorias, TNFα e IL-6, (66), la alteraci—n de las adipoquinas, tambiŽn deriva en la progresi—n a la EHNA. La adiponectina es reconocida por los receptores, AdipoR1 y AdipoR2, expresados en el h’gado (67), donde aumenta la β-oxidaci—n de los AG y la sensibilidad a la insulina, mediante la activaci—n de PPARα y la fosforilaci—n de la quinasa activada por AMP (AMPK) (68). Adem‡s, la adiponectina modula la inflamaci—n al suprimir la activaci—n de IKKβ inducida por TNFα (69). Por ello, el tratamiento con adiponectina disminuye la esteatosis hep‡tica en el rat—n obeso (70), mientras que en pacientes obesos con la EHNA, la reducci—n de la adiponectinemia se asocia con el grado de esteatosis, de necroinflamaci—n y de fibrosis (71). Por el contrario, los altos niveles de resistina encontrados en plasma de enfermos de EHNA se correlacionan con la RI, la esteatosis y la inflamaci—n (72). La leptina, por su parte, presenta datos contradictorios pues si bien sensibiliza los tejidos a la insulina y activa la §-oxidaci—n de los AG, parece inducir la inflamaci—n y la fibrogŽnesis, actuando directamente sobre las cŽlulas de Kupffer y las cŽlulas estrelladas del h’gado (73).

La RI per se debe ser tambiŽn considerada como un inductor del da–o hep‡tico, debido a su capacidad de aumentar los mediadores inflamatorios y tener efectos directos sobre las cŽlulas HSC (Figura 1) (74). Adem‡s, la lipotoxicidad de las especies lip’dicas, que pueden inducir todos los mecanismos desencadenantes del da–o tisular ya mencionados, constituyen un factor de primera importancia en la progresi—n del HGNA a la EHNA (75). Los factores genŽticos, por su parte, tienen una gran influencia en su desarrollo. Por ejemplo, el polimorfismo rs738409, que corresponde a una mutaci—n del gen que codifica la prote’na fosfolipasa 3 similar a patatina (PNPLA3), tambiŽn denominada adiponutrina (una prote’na multifuncional unida a membrana con actividades lipol’ticas y lipogŽnicas), est‡ significativamente asociada a la presencia de necroinflamaci—n hep‡tica (76). Por śltimo, los endocannabinoides, la prote’na de uni—n al retinol (RBP) y la dehidroepiandrosterona (DHEA), as’ como mediadores moleculares, tales como el receptor Toll-like 4 (TLR-4), la serotonina y el sistema renina-angiotensina, se han descrito como potenciales mediadores del HGNA y de su progresi—n a EHNA (77).

SREBP-1c, ChREBP Y LXR.: SU INFLUENCIA EN LA PATOGENIA DEL HGNA.

 La homeostasis del metabolismo lip’dico requiere de sensores intracelulares que puedan sensibilizarse a cambios hormonales y metab—licos y coordinen las v’as metab—licas implicadas. SREBP-1c, CHREBP y LXR, juegan un papel esencial como reguladores de la lipogŽnesis en respuesta a insulina, glucosa y oxiesteroles y, por ello, su disfunci—n condiciona la aparici—n y el desarrollo del HGNA.

SREBPs

Los factores de transcripci—n SREBPs son miembros de la familia de prote’nas cuyo dominio N-terminal (con funci—n de transcripci—n) presenta una estructura b‡sica/hŽlice-bucle-hŽlice/cremallera de leucina (bHLH-LZ) (78). Se han descrito tres miembros de esta familia, SREBP-1a, -1c y -2. SREBP-1a y -1c est‡n codificados por el mismo gen (SREBP-1) a travŽs de transcripci—n alternativa, diferenci‡ndose en el exon 1 (79), mientras SREBP-2 procede del gen SREBP-2 y tiene un 50% de homolog’a con SREBP-1 (78). Ambas isoformas, SREBP-1a y SREBP-1c, regulan preferentemente la s’ntesis de los AG y de los TG (80), aunque SREBP-1c es el subtipo predominante en el h’gado y en el TAB. En respuesta a insulina, SREBP-1c induce la expresi—n de los genes que codifican las enzimas lipogŽnicas ACL, ACC, FAS, ELOVL6, SCD1, GPAT y lipina1) y glucol’ticas (glucoquinasa, (GK)) (81), por su capacidad de interacci—n con los elementos de respuesta al esterol (SRE), ubicados en su promotor (Figura 2). SREBP-2, por su parte, se expresa de forma ubicua y abundante y, preferentemente, controla genes del metabolismo del colesterol (COL) (78,82).

Activaci—n de SREBP-1c

SREBP-1c, como todos los miembros de la familia, se sintetizan como prote’nas de membrana del RE, de cuyo emplazamiento deben ser liberados hacia el Golgi donde son activados por prote—lisis. Ya en forma madura emigran al nścleo ejerciendo su funci—n de transcripci—n. El proceso tiene varios pasos: inmediatamente despuŽs de su s’ntesis, la forma precursora de las prote’nas SREBPs (pre-SREBPs) ligadas al RE se une a la prote’na SCAP (SREBP cleavage-activating protein), situada tambiŽn en el RE, que actśa como un sensor del COL. En condiciones de COL intracelular bajo, SCAP es requerida para su uni—n a las prote’nas COPII que rodean a las ves’culas de transporte, permitiendo al complejo SREBPs-SCAP desplazarse al aparato de Golgi. Una vez en el Golgi, las proteasas Site-1(S1P) y Site-2 (S2P) liberan el extremo N-terminal de las prote’nas precursoras, que migran al nścleo como SREBPs maduras (nSREBPs), activando sus genes blanco por uni—n al SRE en su promotor. Por el contrario, cuando el COL se acumula en la cŽlula, se une a su sensor SCAP por su dominio sensible al esterol, cambiando su conformaci—n molecular y permitiendo su uni—n a Insig (Insulin-induced gene), otra prote’na del RE. Esta uni—n impide a SCAP unirse a las prote’nas COPII, bloqueando la migraci—n del complejo SREBP-SCAP al Golgi y en consecuencia, la activaci—n y maduraci—n de las prote’nas SREBPs es inhibida (83,84). Una vez en el nścleo, varios cofactores cooperan con las prote’nas SREBPs en la transcripci—n de sus genes blanco, entre ellos se encuentran los factores de transcripci—n NFY (nuclear transcription factor), Sp1 (specificity protein 1) y CBP (CREB-binding protein) (85). El factor PGC-1β (peroxisome proliferator-activated receptor-γ coactivador-1β) actśa como un coactivador transcripcional de los genes lipogŽnicos (86).

Regulaci—n de SREBP-1c

Adem‡s de poder autorregularse induciendo su propia transcripci—n (83), SREBP-1c est‡ controlado por factores hormonales y nutritivos, as’ como por el receptor LXR. La transcripci—n, el procesamiento proteol’tico, la cantidad y la estabilidad de SREBP-1c est‡n controlados por insulina. En hepatocitos aislados de rat—n se ha observado que la insulina aumenta hasta 40 veces el ARNm de SREBP-1c (87), mientras que disminuye con el tratamiento con estreptozotocina, un inhibidor de la secreci—n de insulina (88). La v’a de se–alizaci—n PI3K/AKT-mTORC1 es fundamental en esta regulaci—n, ya que la expresi—n y la maduraci—n de SREBP-1c se bloquean con rapamicina, un inhibidor de mTORC1 (87). Adem‡s, se requiere la activaci—n de la p70S6quinasa (v’a PI3K/Akt-mTORC1- p70S6K) (89) para regular el procesamiento proteol’tico de SREBP-1c, lo que favorece su maduraci—n. Se ha demostrado adem‡s, que la insulina a travŽs de la v’a Akt/PKB incrementa la afinidad del complejo SCAP-SREBPs por las prote’nas COPII, mientras decrece su afinidad por la prote’na Insig, la cual retiene el complejo en la membrana del RE, favoreciendo el procesamiento proteol’tico de las prote’nas SREBPs (90). La insulina tambiŽn incrementa los niveles de nSREBPs al inhibir la acci—n represora de la lipina-1 sobre la funci—n de transcripci—n de las prote’nas SREBPs. Este efecto se verifica mediante la fosforilaci—n de la lipina-1 por mTORC1, impidiendo su dep—sito en el nścleo, lo que elimina su efecto represor y aumenta la cantidad de nSREBPs (91).

Interacci—n de insulina y LXR en el control de SREBP-1c

El control transcripcional de SREBP-1c por insulina requiere la presencia del receptor LXR (Figura 2). LXR altamente expresado en el h’gado forma heterod’meros (LXR/RXR) con el receptor del ‡cido 9-cis retinoico (RXR), que en estado basal se une a los elementos de respuesta LXREs en el promotor de sus genes blanco (92). SREBP-1c es un blanco directo de LXR, ya que contiene dos elementos de respuesta a LXR en su promotor (LXRE1, LXRE2), que son fundamentales para la regulaci—n de su transcripci—n (93), puesto que la insulina, requiere la cooperaci—n de las secuencias LXRE y SRE, para inducir la expresi—n de SREBP-1(94). De acuerdo con esto, el tratamiento con un agonista de LXR incrementa significativamente la transcripci—n del gen SREBP-1c, aun en condiciones de una sobrecarga de esterol (95), mientras que el tratamiento con un antagonista de LXR bloquea la activaci—n de la transcripci—n de SREBP-1 por insulina (94). Sin embargo, el incremento del ARNm de SREBP-1c mediado por LXR parece ser insuficiente para la maduraci—n completa de n-SREBP-1c, lo que se ha atribuido a un procesamiento proteol’tico limitado, ya que LXR aumenta la expresi—n de la prote’na Insig-2, con la subsiguiente retenci—n de SREBP-1c en el RE. Por el contrario, en presencia de insulina, que regula a la baja Insig-2, se incrementa el transporte del complejo SREBPs-SCAP al Golgi, aumentando la lipogŽnesis, lo que ha sugerido que la interacci—n de insulina y LXR en el control de Insig podr’a ser un mecanismo protector del exceso de l’pidos (96).

Estado nutritivo y SREBP-1c

El estado nutritivo es tambiŽn un importante regulador de SREBP-1c en h’gado, TAB y mśsculo esquelŽtico. Su expresi—n disminuye con el ayuno y se incrementa por realimentaci—n con una dieta HCD, a consecuencia del aumento de la glucemia y de la insulinemia (97).Se ha sugerido a este respecto que la glucosa tiene un efecto regulador sobre SREBP-1c mediante una acci—n directa a nivel transcripcional (98), aunque este concepto est‡ en plena investigaci—n. Sin embargo, se ha demostrado que en respuesta a carbohidratos se requiere la acci—n sinŽrgica de ambos factores de transcripci—n, SREBP-1c y ChREBP, sensible a glucosa, para regular los genes glucol’ticos y lipogŽnicos (99), ya que se ha observado que la deleci—n de SREBP-1c en el rat—n sometido a una dieta HCD, solo induce una disminuci—n del 50% en la s’ntesis de AG, lo que ha sugerido que la actividad de SREBP-1c no parece ser suficiente, en s’ misma, para estimular la total expresi—n de estos genes (100). Por otra parte, dietas altas en grasa saturada (86) y en fructosa (101) aumentan la respuesta lipogŽnica en el h’gado a travŽs de la activaci—n de SREBP-1c mediada por el coactivador PGC-1β, mientras que por el contrario, los AG PUFA disminuyen la cantidad del nSREBP-1c maduro al inhibir la prote—lisis del factor SREBP-1c, a travŽs de la regulaci—n del catabolismo proteas—mico de Insig, (102).

Otros reguladores de SREBP-1c

Se han descubierto recientemente otros reguladores, positivos y negativos, de SREBP-1c. En el rat—n ob/ob insulin resistente se ha observado que el estrŽs del RE puede activar SREBP-1c, al eliminar la acci—n inhibidora de la prote’na Insig1 sobre la migraci—n al Golgi de SREBP-1c, aumentando as’, su forma madura (nSREBP-1c) (103). TambiŽn el amino‡cido glutamina y la prote’na RBP4 activan SREBP-1c al aumentar su expresi—n y procesamiento a travŽs del Golgi, el primero, (104) e induciendo su maduraci—n y migraci—n al nścleo, la segunda (105). Por el contrario, el factor de crecimiento de fibroblastos 21 (FGF21), la desacetilasa NAD+-dependiente (SIRT1) y la quinasa AMPK regulan a la baja la transcripci—n, el procesamiento, el transporte al nścleo y la estimulaci—n de SREBP-1c sobre sus genes blanco (106, 107).

El factor SREBP-1c y el HGNA

El factor SREBP-1c hep‡tico juega un papel esencial en el desarrollo del HGNA. El aumento de la concentraci—n del nSREBP-1c es un mecanismo potencial para aumentar la s’ntesis de novo de los AG en el h’gado, al regular al alza los genes glucol’ticos (GCK) y lipogŽnicos (ACLY, ACACA, FASN, GPAT, ELOVL6, SCD1 y LPIN1) en cooperaci—n con LXR y ChREBP, en situaciones de hiperinsulinemia e hiperglucemia (108), como se ha observado en varios modelos animales de RI y en cl’nica humana (Figura 2). As’, la esteatosis hep‡tica desarrollada en ratones que sobreexpresan SREBP-1c (108) y en ratones ob/ob leptina-deficientes (88), presenta dicho origen. De igual modo, en pacientes con VIH que sufren lipodistrofia, la sobreexpresi—n hep‡tica de SREBP-1c, se ha asociado con el desarrollo de esteatosis (109), mientras que en pacientes obesos se ha encontrado el śnico polimorfismo del gen SREBP-1c, que predispone al h’gado graso (110). Adem‡s, varios estudios experimentales han mostrado el papel fundamental que tiene SREBP-1c como inductor del HGNA, a consecuencia de la ingesta de un exceso de calor’as procedentes de grasa (111) o de carbohidratos (101), mientras que por el contrario, la deficiencia hep‡tica de SREBP-1c o la administraci—n de PUFA reducen muy significativamente la infiltraci—n grasa del h’gado (100, 112). Por otra parte, la influencia que la alteraci—n de las v’as de activaci—n y regulaci—n de SREBP-1c tienen en el desarrollo del HGNA se ha puesto de manifiesto en varios modelos experimentales. As’, un efecto protector sobre la esteatosis desarrollada en el rat—n ob/ob o la inducida por sobrealimentaci—n se ha observado, respectivamente, por la deficiencia hepatoespec’fica de la Akt2 (113), o por la de raptor (componente del complejo mTORC1), que elimina aparentemente toda la actividad de mTORC1 (91). En contraste, la deleci—n de TSC1 (tuberous sclerosis protein complex), que funciona como un regulador negativo de TORC1 en la v’a Akt, da lugar al aumento de la actividad de TORC1, lo que parece proteger de la esteatosis inducida por la dieta HFD (114). Los autores atribuyen este efecto a la activaci—n de una v’a dependiente de Akt, pero resistente a rapamicina, que podr’a limitar la se–al de insulina sobre SREBP-1c y por lo tanto disminuir la s’ntesis de AG. Asimismo, la deleci—n de la prote’na SCAP parece reducir la lipogŽnesis y proteger de la esteatosis hep‡tica aśn en condiciones de obesidad, hiperinsulinemia e hiperglucemia (115), debido a la disminuci—n del proceso de migraci—n y maduraci—n de SREBP-1c.

Como hemos visto, la inhibici—n de la v’a SREBP-1c y su efecto reductor de la s’ntesis lip’dica puede disminuir el riesgo de la aparici—n de enfermedades metab—licas como el h’gado graso. Por ello, la posibilidad de inhibir diferentes pasos de la v’a SREBP-1c, se contempla hoy como una nueva estrategia en el tratamiento de las enfermedades metab—licas en general y del HGNA en particular. El estudio de nuevas molŽculas se ha intensificado en los śltimos a–os y, en este sentido, Tang y col (116) encuentran una molŽcula, la betulina, abundante en la corteza del abedul, que inhibe de forma espec’fica la maduraci—n de SREBP-1c al inducir la interacci—n entre las prote’nas SCAP e Insig y favorecer, por lo tanto, la retenci—n del complejo SCAP-SREBP-1c en el RE. La betulina, adem‡s, disminuye la dislipemia y la RI en un modelo de s’ndrome metab—lico, lo que podr’a ser un prometedor camino en la terapŽutica de las alteraciones del metabolismo lip’dico (117).

ChREBP

El factor de transcripci—n ChREBP, tambiŽn conocido como MONDO A o MLXIPL, fue identificado en 2001 por el grupo de Uyeda (118) en extractos nucleares de tejido hep‡tico de ratas alimentadas con una dieta HCD, como un factor de transcripci—n que induce la expresi—n del gen que codifica a la enzima piruvato-quinasa (L-PK), en respuesta a altas concentraciones de glucosa. La glucosa actśa como una molŽcula se–al y, en sinergia con insulina, es necesaria para la inducci—n de la lipogŽnesis de novo, como se ha demostrado en el TAB (119) y en el h’gado (120), para lo que se requiere su metabolizaci—n v’a GK (99). En estos tejidos la glucosa estimula la transcripci—n de genes glucol’ticos y lipogŽnicos, mediante la activaci—n del factor ChREBP y su uni—n espec’fica al elemento de respuesta a carbohidratos (ChoRE), compuesto por dos cajas E separadas por 5 nucle—tidos (5«-CACGTGnnnnnCACGTG-3«) (121). Otras funciones de ChREBP recientemente descubiertas son el control del ritmo circadiano, de la se–al redox y del sistema endocrino (122).

ChREBP es un FT de la familia bHLH-LZ que presenta dos isoformas, α y §. Se ha sugerido que el gen ChREBPα es el primero que se transcribe y este a su vez, activar’a posteriormente la transcripci—n de ChREBP§, mucho m‡s potente (123). ChREBPα es una prote’na de 94,6 kDa cuya estructura est‡ muy conservada entre las especies, con una homolog’a de secuencia del 82% entre el hombre, la rata y el rat—n (124). La prote’na presenta varios dominios: una se–al de localizaci—n nuclear (NLS), una se–al de exportaci—n nuclear (NES), los dominios bHLH-LZ y LZ y dominios de poliprolina. Adem‡s, contiene un modulo sensible a glucosa (GSM), que a su vez, consta de un dominio inhibidor a baja glucosa (LID) y un elemento conservado de activaci—n en respuesta a glucosa (GRACE). LID, a su vez, presenta la regi—n conservada MONDO (MCR) I-IV, y GRACE contiene MCR V (122). Por su parte, la isoforma ChREBP§ solo contiene GRACE en el m—dulo GSM (123). La expresi—n de ambas isoformas de ChREBP es ubicua, aunque muy abundante en h’gado, TAB y tejido adiposo marr—n (TAM), pero difiere en su localizaci—n intracelular. ChREBPα se sitśa en el nścleo y en el citosol celular, mientras ChREBP§ presenta localizaci—n nuclear. En respuesta a altas concentraciones de glucosa, ChREBPα es r‡pidamente relocalizado desde el citosol hacia el nścleo (125). Una vez en el nścleo ChREBP debe unirse al elemento de respuesta a carbohidratos (ChoRE), en la regi—n promotora de los genes glucol’ticos y lipogŽnicos, lo que requiere la heterodimerizaci—n de ChREBP con la prote’na Mlx (Max-like protein), un miembro de la familia de FT (bHLH-LZ), Myc/Max/Mad, que es un cofactor obligado de ChREBP en la regulaci—n de estos genes hep‡ticos. Se configura as’ el complejo ChREBP/Mlx como el principal mediador de la expresi—n gŽnica en respuesta a glucosa (126).

Regulaci—n de la actividad de ChREBP

Se han postulado varias modificaciones postraduccionales que regulan la actividad de ChREBP en respuesta a glucosa. El mecanismo de fosforilaci—n/defosforilaci—n, el mejor caracterizado, puede actuar como un regulador positivo o negativo de ChREBP y tiene gran importancia para su localizaci—n intracelular. As’, la prote’na-quinasa activada por AMPc (PKA) y la AMPK, regulan negativamente ChREBP, mediante la fosforilaci—n de los residuos Ser196, Ser626 y Treo666 (PKA) y de Ser568 (AMPK) de su molŽcula, reteniŽndolo en el citosol en respuesta a bajas concentraciones de glucosa, a dietas HFD o en situaciones de ayuno (127), mientras que por el contrario, la defosforilaci—n de ChREBP en el residuo Ser196, induce su entrada en el nścleo en respuesta a la sobrecarga de glucosa (128). Otras posibles modificaciones postraduccionales de ChREBP son la acetilaci—n en el residuo Lys 67, por acci—n del coactivador p300 con actividad histona acetiltransferasa (HAT) (129) y la O-glicosilaci—n por activaci—n de la O-N-acetilglucosamina-transferasa (OGT), enzima que transfiere el monosac‡rido N-acetilglucosamina a los residuos Ser/Treo de ChREBP (130). Ambas son reguladores positivos del factor, aumentando sus niveles y su capacidad de transcripci—n. En este sentido se ha observado que el aumento de la acetilaci—n y la o-glicosilaci—n de ChREBP, bajo condiciones de hiperglucemia (rat—n ob/ob y db/db), incrementan su activaci—n, favoreciendo el desarrollo de esteatosis hep‡tica (129, 131).

Metabolitos implicados en la activaci—n del complejo ChREBP/Mondo-Mlx.

Varios metabolitos de la glucosa han sido implicados en la activaci—n de ChREBP/Mondo-Mlx. Se ha se–alado a la enzima xilulosa 5-fosfato (Xu-5P), un intermediario de la v’a de las pentosas fosfato, como un posible mediador que induce la entrada de ChREBP en el nścleo. El mecanismo implica la activaci—n de la fosfatasa 2A (PP2A), que defosforila ChREBP en el residuo Ser196. En el nścleo una segunda defosforilaci—n en el residuo Treo666, PP2A-inducida, le permite al factor ChREBP unirse a las secuencias ChoRE de los genes blanco, induciendo su transcripci—n (132). Otros metabolitos (glucosa-6-fosfato (Glu-6-P) y fructosa 2,6-bisfosfato (F-2,6P2)) tambiŽn se han propuesto como activadores de ChREBP. Los trabajos de Dentin y col (133), se–alan al metabolito Glu-6-P, como la molŽcula fundamental de activaci—n de ChREBP, ya que demuestran que la sobreexpresi—n de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6-PDH) suprime la actividad de ChREBP a travŽs de la disminuci—n de los niveles de Glu-6-P y, viceversa, la deleci—n de G6-PDH incrementa la actividad transcripcional de ChREBP por aumento de los niveles de Glu-6-P. Por otra parte, el metabolito F-2,6P2 que se sintetiza a partir de fructosa-6-fosfato (F-6-P) y es degradado de nuevo a F-6-P por la acci—n de la enzima bifuncional fructosa 6-fosfofructo-2-quinasa/fructosa-2.6-bisfosfatasa (PFK-2/FBPasa2), ha sido implicado en la respuesta de ChREBP a glucosa en hepatocitos. Se ha comprobado a este respecto que la depleci—n selectiva de F-2,6P2, por una variante deficiente de la actividad bisfosfatasa de PFK-2/FBPasa2, inhibe la uni—n de ChREBP a sus genes blanco (134).

Regulaci—n transcripcional de ChREBP

Los mecanismos moleculares que subyacen en la regulaci—n transcripcional del gen ChREBP no son bien conocidos. Se ha sugerido que ChREBP puede regular su propia expresi—n en respuesta a glucosa (126), pero estudios recientes han mostrado que LXR y el receptor de la hormona tiroidea § (TR-§) son los reguladores trascripcionales b‡sicos de este factor en el h’gado, por su uni—n en la regi—n promotora del gen a los elementos de respuesta, LXRE1 y LXRE2 (Figura 2) (135,136). El heterod’mero LXR/RXR presenta una gran afinidad por LXRE1, regulando al alza la transcripci—n de ChREBP como gen diana directo de LXRα (135). Cha y Repa (135) encuentran que el tratamiento con agonistas de LXR y RXRs aumenta hasta 6 veces el ARNm de ChREBP en el h’gado del rat—n salvaje, pero no en el doble knockout de LXR (LXRα§-/-). Adem‡s, el hecho de que la deficiencia en LXR disminuya hasta un 80% la lipogŽnesis hep‡tica, un porcentaje superior al producido por la deleci—n independiente de SREBP-1c (50%) (100) y ChREBP (60%) (137,138)), se–ala la dependencia directa de ambos respecto a la estimulaci—n de LXR para ejercer sus funciones. El receptor nuclear TR-§, por su parte, previa dimerizaci—n con RXR (TR-§/RXR), tambiŽn regula positivamente la expresi—n gŽnica de ChREBP por su uni—n espec’fica a la secuencia LXRE2, pero no a LXRE1 (que resulta ser preferente para LXR), aunque se ha demostrado, que la inducci—n de la expresi—n de ChREBP por TR-§, es independiente de LXR (136). Por śltimo, la insulina es otro regulador positivo de ChREBP que actśa mediante la disminuci—n de octamer-1 (Oct1), un represor de la transcripci—n que se une a su promotor (139).

ChREBP, lipogŽnesis, RI e HGNA

ChREBP, como intermediario de LXR y actuando en sinergia con SREBP-1c, regula al alza la expresi—n de genes implicados en el metabolismo de glścidos y l’pidos, incrementando la lipogŽnesis de novo (Figura 2). Usando un dominante negativo de Mlx (dnMlx) se han analizado los genes blanco cuya expresi—n est‡ regulada por ChREBP/Mlx. Entre ellos destacan genes lipogŽnicos (ACACA, FASN, ELOVL6, SCD1 Y GPAT), glucol’ticos (PKLR), gluconeogŽnicos (GLPC (glu-6-Pasa, subunidad catal’tica)) y PEPCK (fosfoenolpiruvato-carboxiquinasa), de la v’a de las pentosas fosfato (G6PD (G6-PDH) y TKT (transcetolasa) y el gen S14 del enzima Spot 14, inducible por glucosa, que presenta una acci—n espec’fica de tejido promotora de la lipogŽnesis (126, 140). De acuerdo con este perfil funcional, el factor ChREBP puede considerarse como un mediador de la conversi—n de un exceso de carbohidratos en l’pidos, cuya activaci—n, puede inducir el desarrollo del HGNA. Este efecto proesteat—tico de la activaci—n de ChREBP se ha confirmado en el h’gado de pacientes con EHNA y en sujetos obesos (141, 142), en los que se observa un aumento de la expresi—n del ARNm de ChREBP, mientras que por el contrario, en el rat—n knockout (ChREBP-/-) se reducen las v’as glucol’tica y lipogŽnica hep‡ticas y los AGL circulantes (137). Sin embargo, los datos actuales del papel jugado por ChREBP en el metabolismo de la glucosa y en especial sobre la RI y su relaci—n con la lipogŽnesis durante el desarrollo del HGNA, son confusos y contradictorios. As’, mientras la deficiencia global de ChREBP, reduce la lipogŽnesis y mantiene la RI (137), su inhibici—n hepatoespec’fica o la sobreexpresi—n de un antagonista (dnMlx) mejora ambas, la esteatosis y la RI, en el h’gado del rat—n ob/ob (143) y en el rat—n C57BL/6J diabŽtico (144), lo que se ha asociado con un aumento de la actividad de la v’a AKT/PKB y de las cinasas ERK1 y ERK2 hep‡ticas (145). Teniendo en cuenta los dos fenotipos, Benhamed y col (142) han propuesto que este efecto beneficioso de la deficiencia de ChREBP sobre el metabolismo de la glucosa, aumentando la sensibilidad a la insulina, solo puede producirse en el caso de una sobrecarga de l’pidos. El trabajo realizado por este grupo, que puede cambiar el concepto actual del papel que ChREBP tiene en la esteatosis hep‡tica y en la RI, muestra que la sobreexpresi—n de ChREBP en ratones sometidos a una dieta est‡ndar desarrolla esteatosis hep‡tica, pero permanecen insulin-sensibles. M‡s interesante aśn, ratones alimentados con una dieta HFD y que sobreexpresan ChREBP presentan una insulinemia normal y una mejora de la se–alizaci—n insul’nica y de la tolerancia a la glucosa, a pesar de desarrollar una esteatosis hep‡tica masiva en relaci—n al control. Los autores atribuyen la mejora de la sensibilidad insul’nica a la modificaci—n de las especies lip’dicas que componen el dep—sito graso del h’gado y que resulta del incremento de los AG monoinsaturados (MUFAs), respecto a los AGS lipot—xicos como el palmitato, que disminuyen, modificando el balance MUFA/AGS a favor de MUFA. El aumento de la expresi—n de la enzima SCD1, cuyo gen es blanco de ChREBP y que convierte los AGS en MUFA, parece ser fundamental para implementar el efecto beneficioso que la activaci—n de ChREBP tiene en la esteatosis hep‡tica. Benhamed y col (142) postulan que la estimulaci—n de ChREBP parece disociar la esteatosis hep‡tica de la RI, generando efectos paliativos sobre ambos, el metabolismo gluc’dico y el lip’dico, al tamponar los AG lipot—xicos y favorecer la partici—n de los l’pidos en el tejido. Este resultado refuerza el concepto de que no todos los l’pidos son perjudiciales para la sensibilidad a la insulina y que, almacenados en el espacio y en el tiempo en zonas adecuadas, pueden generar se–ales que modulen la adaptaci—n al estrŽs (146). Entre las consecuencias que se pueden derivar de estos resultados, se encuentran en primer lugar, la reconsideraci—n del concepto del factor ChREBP como promotor de la esteatosis hep‡tica y de la RI y en segundo, la posibilidad de explorar la expresi—n de ChREBP como un posible blanco terapŽutico del HGNA y de otras manifestaciones del s’ndrome metab—lico (147).

RECEPTOR X HEPçTICO (LXR)

Los receptores LXR son factores de transcripci—n activados por ligando que pertenecen a la superfamilia de receptores nucleares (RN) (148) y cuya funci—n es esencial en la regulaci—n del metabolismo del COL y de los ‡cidos biliares y en el control de la homeostasis lip’dica y gluc’dica y de la inflamaci—n, en respuesta a oxiesteroles (138, 149, 150). Existen dos isoformas de LXR (LXRα y LXR§), que presentan entre s’ un 78% de identidad y que son codificadas respectivamente, por los genes NR1H3 y NR1H2 (151). LXRα se expresa mayoritariamente en el h’gado y en menor medida en intestino, TAB, ri–—n y macr—fagos y su funci—n primordial es regular de forma espec’fica de tejido, el metabolismo del COL y la lipogŽnesis de novo, como se ha observado en el rat—n deficiente en LXRα (LXRα-/-) y en el doble deficiente (LXRα§-/-) (138, 149, 152). La isoforma LXR§, por su parte, tiene una expresi—n ubicua y actśa de forma primordial como un regulador del metabolismo gluc’dico y de la homeostasis energŽtica en el TAB y en mśsculo estriado (153). A este respecto, en el rat—n LXR§-/-, se ha observado un aumento del gasto energŽtico y un efecto protector frente a la obesidad inducida por dieta, que se acompa–a de un aumento de la expresi—n de la prote’na desacoplante 1 (UPC1) en varios tejidos, en especial en el TAM (153,154).

Su estructura, comśn para todos los RN, presenta un dominio activador funcional de la transcripci—n (AF-1) N-terminal, independiente de ligando; un dominio de interacci—n al ADN (DBD), que contiene dos dedos de zinc que interaccionan con los sitios DR4 en el promotor de los genes blanco; un dominio D, donde se produce la interacci—n con cofactores y un dominio de uni—n a ligandos C-terminal (LBD), que contiene una funci—n activadora dependiente de ligando (AF-2), que media la activaci—n de la maquinaria de transcripci—n (155).

Activaci—n de LXR

Segśn el mecanismo de activaci—n convencional, el heterod’mero (LXR/RXR) en ausencia de ligando se une al ADN sobre sus elementos de respuesta (LXREs), compuestos por dos secuencias (5«-AGGTCA-3«), separadas por cuatro nucle—tidos (DR4)(93) e interacciona con corepresores, como NCoR (nuclear receptor co-represor) o SMRT (silencing mediator of retinoid and thyroid receptors), que bloquean la transcripci—n al unirse con prote’nas con actividad histona desacetilasa (HDAC), a travŽs de la prote’na Sin3A (stress-activated MAPkinase interacting prote’n 3)(156). Una vez unido al ligando, LXR cambia su conformaci—n, liberando los corepresores y reclutando coactivadores como ASC2 (activating signal cointegrator-2) o RIP140 (receptor interacting protein 140) sobre el LBD, que permite a la cromatina tener un estado permisivo para iniciar la transcripci—n (157,158).

Adem‡s de activarse tambiŽn por un mecanismo de activaci—n alternativa, mediante la modulaci—n por marcadores epigenŽticos (159), LXR puede regular negativamente la expresi—n de genes inflamatorios que contienen sitios NF-kB, AP-1 o STATs (signal transducer and activator of transcription), por el mecanismo de transrepresi—n dependiente de ligando (160).

Regulaci—n de LXR

La activaci—n de LXR y su uni—n al ADN est‡ regulada por una interacci—n compleja entre sus ligandos, los cofactores, las hormonas y las modificaciones postraduccionales que le afectan. Varios tipos de oxiesteroles, entre ellos, 20(S)-hidroxicolesterol, 22(R) hidroxicolesterol, 24(S)-hidroxicolesterol, 25-hidroxicolesterol, 27-hidroxicolesterol y 24(S) y 25-epoxicolesterol, derivados de la oxidaci—n del COL, son ligandos naturales activadores de LXR en hepatocitos y en otros tipos celulares (161). TambiŽn se han utilizado, tanto in vivo como in vitro (162), agonistas sintŽticos de LXR como T091317, GW3965 o WYE-672, mientras que los AG PUFA actśan como antagonistas (163). Por otra parte, los corepresores NCoR y SMRT (156) son reguladores negativos de LXR, mientras el cofactor PPARγ coactivador-1α (PGC-1α), parece potenciar su actividad (164).

Entre las modificaciones postraduccionales que pueden afectar a LXR, podemos destacar la desacetilaci—n por SIRT-1, en respuesta a la disponibilidad de nutrientes. El cambio de conformaci—n de LXR, una vez unido a su ligando, favorece su interacci—n con SIRT1 en residuos de lisina, desencadenando la ubiquitinaci—n y degradaci—n del receptor, mecanismo importante para su reciclaje y activaci—n (165). Adem‡s, la fosforilaci—n de LXR por PKA, que regula negativamente la actividad de LXR, impide la transcripci—n de SREBP-1c en los hepatocitos (166). Otra importante modificaci—n de LXR es la sumoilaci—n, que resulta fundamental para la transactivaci—n de los genes antiinflamatorios (160).

Por otra parte, en estudios in vitro e in vivo, se ha observado que la insulina estimula al alza la expresi—n del ARNm de LXRα en hepatocitos, mientras que este disminuye, junto a la de otros genes lipogŽnicos (ACC, FAS), en los ratones knockout LXRα-/- y LXRα§-/- tratados con la hormona (167), lo que confirma el papel fundamental de LXR como sensor de la insulina en la estimulaci—n fisiol—gica de la expresi—n de SREBP-1 (94). El mecanismo propuesto sugiere que la insulina inhibir’a por fosforilaci—n mediante la prote’na quinasa B (PKB), la forma activa de FoxO1, eliminando su efecto inhibidor sobre la uni—n de LXR a los LXREs del promotor de SREBP-1c, favoreciendo su transcripci—n (168). Por śltimo, los RN PPARα y PPARγ son reguladores positivos de la expresi—n de LXR (169), mientras el receptor X farnesoide (FXR), un FT que es activado por los ‡cidos biliares, reprime la actividad de LXR mediante la inducci—n de la prote’na SHP (small heterodimer partner), un RN huŽrfano, at’pico, que no contiene el dominio DBD (170).

LXR y el metabolismo del colesterol

LXR fue inicialmente identificado por su funci—n de sensor nuclear del COL (138, 149). Su funci—n, esencial en el metabolismo y en el aclaramiento del COL en respuesta a oxiesteroles y a agonistas sintŽticos, contribuye a la eliminaci—n del exceso de COL en el organismo. Estudios en modelos trangŽnicos de rat—n han puesto de manifiesto que LXR induce la s’ntesis de ‡cidos biliares a partir del COL hep‡tico, regulando al alza el gen CYP7A1 que codifica a la colesterol-7α-hidroxilasa, enzima limitante de dicha s’ntesis (149), mientras que por el contrario, el h’gado del rat—n LXRα-/- alimentado con una dieta alta en COL, presenta una sobrecarga de COL esterificado (171). La administraci—n in vivo de agonistas de LXR tambiŽn incrementa el aclaramiento del COL mediante la regulaci—n al alza de la expresi—n de genes relacionados con la absorci—n, la excreci—n y el transporte reverso del COL (RCT), como los transportadores ABCA1, ABCG1/ABCG4 y ABCG5/ABCG8 en h’gado, intestino y macr—fagos (172). En este sentido, el hecho de que la inducci—n de la prote’na ABCA1 intestinal por activaci—n de LXRα eleve las lipoprote’nas HDL en plasma, parece indicar que el efecto sobre el RTC se produce fuera del h’gado y sugiere que el LXR intestinal tiene importancia en la biogŽnesis del HDL-colesterol, v’a ABCA1 (173). Adem‡s, el aumento de la expresi—n de la apolipoprote’na E asociada a HDL, que facilita el flujo del COL celular, ha sugerido un papel protector de LXR en la aterosclerosis (174).

LXR y el metabolismo de la glucosa

En modelos murinos de RI se ha demostrado que agonistas sintŽticos de LXR incrementan la sensibilidad a la insulina y reducen la glucemia (175, 176). El efecto neto ser’a el aumento de la utilizaci—n de la glucosa y la reducci—n de su producci—n hep‡tica, aunque los datos existentes son contradictorios. Una menor producci—n de glucosa hep‡tica se ha observado en el rat—n db/db (175) y en ratas alimentadas con una dieta HFD (177) por activaci—n de LXR, debido a la regulaci—n a la baja de la expresi—n gŽnica de las enzimas gluconeogŽnicas PEPCK y Glu-6-Pasa. Por otra parte, el efecto sensibilizador a la insulina de LXR se asocia con el aumento de la captaci—n de la glucosa basal y la estimulada por insulina, a travŽs de la regulaci—n al alza de los transportadores GLUT4 y GLUT1, observado en adipocitos 3T3-L1 que sobreexpresan LXR (176) y en el TAB de ratones tratados con el agonista GW3965 (178). Este efecto beneficioso sobre el metabolismo de la glucosa parece mediado por ambas isoformas de LXR, aunque solo el rat—n LXRα-/-, muestra un nivel disminuido de la expresi—n de GLUT4 (179). Por el contrario, otros estudios o no han podido reproducir estos efectos (180) u observan un efecto negativo de LXR, sobre la captaci—n de glucosa. En este sentido, Pettersson y col. (2013) (181) se–alan que la activaci—n de LXR en adipocitos humanos inhibe la traslocaci—n a la membrana de GLUT4 y suprime varios genes que codifican mediadores de la se–alizaci—n insul’nica (Akt2, la prote’na asociada a c-Cbl (CAP) y la caveolina1), generando un efecto diabet—geno. Adem‡s, aunque ambas isoformas LXRα y LXR§ inducen la secreci—n de insulina estimulada por glucosa (182), este efecto se contrarresta por el aumento de la lipogŽnesis pancre‡tica derivada de la activaci—n de LXR, que conduce a lipotoxicidad, da–o celular y disfunci—n de la cŽlula beta (183).

LXRα. lipogŽnesis e HGNA

El receptor LXR es el regulador fundamental de la bios’ntesis de los AG en el h’gado, funci—n que lleva a cabo mediante un doble mecanismo: un efecto directo sobre los genes que codifican las enzimas lipogŽnicas ACC, FAS y SCD-1, por interacci—n con los LXREs funcionales contenidos en su promotor (184, 185,186) y otro indirecto, ya se–alado, que se efectśa mediante el control de la expresi—n gŽnica de SREBP-1c y CHREBP, que son dianas de LXR (Figura 2) (94, 135,186). Por ello, la sobreexpresi—n de LXR en un modelo diabŽtico de rat—n (db/db) (187) o la administraci—n del agonista T0901317 (188), inducen una esteatosis hep‡tica masiva, trigliceridemia y un incremento de la secreci—n de VLDL. En sentido opuesto, ratones knockout (LXRα-/-) muestran una disminuci—n en la expresi—n de los genes lipogŽnicos indicados (149), lo que confirma su implicaci—n en el desarrollo del HGNA. El mediador primordial del efecto prolipogŽnico de LXR es la isoforma LXRα (138,149), aunque recientemente se ha demostrado la participaci—n de LXR§ en el proceso, ya que el efecto estimulador del agonista T0901317 sobre la lipogŽnesis de novo, se reduce en el rat—n LXR§-/- (189) y adem‡s este subtipo parece mediar la esteatosis hep‡tica inducida por glucocorticoides (190).

Por lo tanto, LXR como regulador principal junto con SREBP-1c y CHREBP forman una red de FT que, de forma coordinada, controlan la lipogŽnesis de novo hep‡tica y cuya sobreexpresi—n media la infiltraci—n grasa del h’gado en respuesta a la hiperinsulinemia y la hiperglucemia desarrolladas en estados de RI, como en el HGNA (Figura 2)(191, 192).

LXR e inflamaci—n

Estudios recientes hacen Žnfasis en el papel fundamental que LXR parece tener en la integraci—n de las se–ales metab—lica e inflamatoria (193) y su proyecci—n en numerosas enfermedades, entre ellas las relacionadas con el s’ndrome metab—lico, en las que estos aspectos est‡n intr’nsecamente unidos (194). A este respecto, se han identificado a las isoformas LXRα y LXR§ como factores de transcripci—n antiinflamatorios y reguladores fisiol—gicos de la fagocitosis, de la respuesta inmune y de la apoptosis (195). Mediante el mecanismo de transrepresi—n, LXR regula a la baja la expresi—n de genes inflamatorios y de la inmunidad innata en diversos tipos celulares, incluyendo los hepatocitos (160), las cŽlulas de Kupffer (196) y las cŽlulas estrelladas (HSC) del h’gado (197).Los primeros datos al respecto indican que la activaci—n de los LXRs en macr—fagos, antagoniza la expresi—n de iNOS y COX-2, en respuesta a la estimulaci—n con endotoxina (LPS), TNFα o IL-1§, mediante la inactivaci—n de los factores de transcripci—n NF-kB, STATs y AP-1 (193). Del mismo modo, el tratamiento de las cŽlulas de Kupffer con el agonista GW3965 interfiere con la regulaci—n postranscripcional de la producci—n de TNFα y la activaci—n de la quinasa MAPK p38, inducidos por LPS, reduciendo los niveles de TNFα y protegiendo al h’gado de la endotoxemia (196). Asimismo, ambas isoformas, LXRα y LXR§, inhiben la expresi—n de las prote’nas de fase aguda, aunque LXR§ parece ser el mediador principal (160). En otro sentido, un efecto inhibidor de LXR sobre la activaci—n de las cŽlulas HSC hep‡ticas se ha descrito recientemente (198). En este estudio la estimulaci—n de LXR mantiene el fenotipo quiescente de las cŽlulas HSC, disminuyendo la producci—n de marcadores de la fibrogŽnesis, mientras por el contrario, la doble deficiencia de LXR (LXRαβ-/-), aumenta su capacidad fibrogŽnica, haciendo al h’gado m‡s susceptible al trauma. Todos estos datos han sugerido que la estimulaci—n de LXR podr’a ser beneficiosa en la progresi—n del HGNA a la EHNA, no solo por su efecto preventivo de la alteraci—n de las cŽlulas de Kupffer y de las HSC (196,197), sino tambiŽn por su capacidad de aumentar la excreci—n del COL libre, un l’pido que actśa como una molŽcula lipot—xica, capaz de inducir la inflamaci—n (199, 200).

Debido a sus funciones antiaterogŽnica, antidiabŽtica y antiinflamatoria, en los śltimos a–os se ha intentado el uso en terapŽutica de LXR y de sus agonistas, pero su utilizaci—n se ha visto limitada por el efecto deletŽreo que genera sobre el metabolismo lip’dico desarrollando h’gado graso. La bśsqueda de nuevos agonistas de LXR que manteniendo sus efectos beneficiosos puedan reducir al mismo tiempo los prolipogŽnicos, ha sido intensa, aunque en principio la aparici—n de otros efectos colaterales en algunos compuestos, ha conducido a abandonar su uso. Actualmente sin embargo, la investigaci—n se orienta en la s’ntesis de molŽculas que puedan disecar las funciones individuales y muy espec’ficas de los subtipos de LXR, obviando as’, los efectos indeseados (201). En relaci—n a un posible tratamiento de la esteatosis y de otras enfermedades metab—licas, muy recientemente se ha descrito un agonista inverso de LXR (SR9238), hepato-selectivo, que suprime adem‡s de la colesterolemia, la lipogŽnesis y el da–o hep‡ticos en un modelo experimental de obesidad inducida por dieta HFD, lo que abre un camino muy relevante en la prevenci—n del HGNA y quiz‡ de su progresi—n a la EHNA (202). Sin embargo, para cumplir con el objetivo de obtener molŽculas beneficiosas en el tratamiento del HGNA y EHNA, la investigaci—n actual se orienta hacia el estudio de la interacci—n funcional entre LXR, SREBP-1c y CHREBP con otros reguladores del metabolismo de glścidos y de l’pidos tales como el receptor FXR, el receptor X pregnano (PXR), el receptor constitutivo de androstano (CAR), el receptor de la vitamina D (VDR) y los receptores de la familia PPARs (α β y γ), a fin de poder conocer en toda su dimensi—n, la regulaci—n molecular de la v’a lipogŽnica y su proyecci—n en la patogenia de la esteatosis y su progresi—n a la EHNA, abriendo la posibilidad de encontrar nuevas dianas, śtiles en la terapia de esta enfermedad (194) (203)(204).

CONCLUSIîN

En los śltimos a–os se ha progresado de forma sustancial en la comprensi—n de los mecanismos moleculares y celulares que subyacen en la patogenia del HGNA y su progresi—n hacia la EHNA. El HGNA puede ser considerado como la manifestaci—n hep‡tica del s’ndrome metab—lico cuya primera causa es la RI. El acśmulo de TG en los hepatocitos es b‡sicamente el resultado del aumento del aporte de AGL circulantes y de la lipogŽnesis de novo. Los factores de transcripci—n SREBP-1c, ChREBP y LXR, forman una red funcional interactiva que regula al alza la transcripci—n de genes que codifican enzimas de la bios’ntesis de los AG y de los TG en respuesta a insulina, glucosa y oxiesteroles y que est‡n implicados en el desarrollo del HGNA. Los datos actuales permiten dirigir la atenci—n en varias direcciones: el estudio del papel diferencial y espec’fico que el factor ChREBPβ parece tener en el h’gado respecto al TAB, en donde se postula un efecto reductor de la lipogŽnesis de novo y de la RI en la obesidad humana (205); un mayor conocimiento de la interrelaci—n funcional de todos los FT implicados en la regulaci—n de los factores que afectan al HGNA; y el desarrollo de agonistas selectivos, sin efectos secundarios, que puedan tener efectos terapŽuticos espec’ficos sobre el HGNA y su progresi—n a la EHNA.

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