ARTêCULO |
Cecilia M. Fern‡ndez-Llamazares1, M. Pozas2, Juan Carlos Ju‡rez-GimŽnez3, Yolanda Hern‡ndez-Gago4, Bego–a Feal5, M. Josep Caba–as3, Miquel Villaronga6, Esteban Valverde7 y Concha çlvarez-del Vayo8
1Servicio de Farmacia, Hospital General Universitario Gregorio Mara–—n, Madrid. 2Servicio de Farmacia, Hospital Ni–o Jesœs, Madrid. 3Servicio de Farmacia, Hospital Vall dÕHebr—n, Barcelona. 4Servicio de Farmacia, Hospital Materno-Infantil de Canarias, Las Palmas. 5Servicio de Farmacia, Hospital Teresa Herrera CHUAC, La Coru–a. 6Servicio de Farmacia, Hospital San Joan de Deu, Barcelona. 7Servicio de Farmacia, Hospital Carlos Haya, M‡laga. 8Servicio de Farmacia, Hospital Virgen del Roc’o, Sevilla.
En nombre del Grupo Espa–ol de Farmacia Pedi‡trica.
Trabajo premiado con el Premio COFARES del Concurso Cient’fico 2012 de la Real Academia Nacional de Farmacia. An. Real Acad. Farm. Vol 79, N¼ 3 (2013), pag.481-504.
RESUMEN
El presente proyecto desarrolla un modelo de Atenci—n FarmacŽutica Infantil para la validaci—n de —rdenes mŽdicas de pacientes pedi‡tricos. Para su desarrollo, se realiz— un estudio del perfil de seguridad en la prescripci—n en 8 hospitales espa–oles pedi‡tricos. Se registraron 667 intervenciones (49,3%-error dosis; 15,1%-forma farmacŽutica err—nea; 10,7%-medicamento incorrecto 9,3%-frecuencia err—nea, entre otros). Posteriormente se desarroll— dicho modelo siguiendo la metodolog’a Delphi con un panel de 50 expertos. Como resultado se obtiene un modelo con 39 cuestiones dividido en 3 niveles de complejidad: b‡sico, intermedio y avanzado, con sus respectivas herramientas para el chequeo y perfectamente exportable a otros hospitales. |
Palabras clave: Atenci—n FarmacŽutica; Pediatr’a; Error de Medicaci—n.
ABSTRACT
This project develops a model for Pharmaceutical Care Child validation of pediatric medical orders. For its development, a study of the safety profile in prescribing Spanish in 8 pediatric hospitals. There were 667 interventions (49.3%-error dose, 15.1%, wrong dosage form, 10.7%, 9.3% wrong medicine-often erroneous, among others). Subsequently that model was developed by the Delphi methodology with a panel of 50 experts. The result is a model with 39 questions divided into three levels of complexity: basic, intermediate and advanced, with their respective tools for checking and perfectly exportable to other hospitals. |
Keywords: Pharmaceutical Care; Paediatrics; Medication Error.
1. introducCIîn
La provisi—n de Atenci—n FarmacŽutica en los hospitales nace de la necesidad de concebir la utilizaci—n del medicamento como un proceso global que no s—lo incluye la elaboraci—n, dispensaci—n y administraci—n del medicamento, sino que tambiŽn comprende el an‡lisis de la necesidad, eficacia y seguridad que tiene un medicamento en un paciente concreto (1), as’ como la consideraci—n diferencial que tienen aquellos pacientes que son atendidos por patolog’as agudas, de aquellos que son tratados por sus enfermedades cr—nicas, muchas de ellas de aparici—n congŽnita. Por ello, los farmacŽuticos de hospital han experimentado un cambio en su profesi—n, desarrollando los aspectos m‡s cl’nicos de la misma para participar en la toma de decisiones sobre la farmacoterapia del paciente (2) y ser as’ corresponsables de los resultados en salud de los pacientes (3), involucr‡ndose de forma inequ’voca en la garant’a de velar por la continuidad asistencial de aquellos pacientes que, al alta, requieren un seguimiento, tratamiento y cuidados posteriores por tratarse de pacientes con patolog’as cr—nicas.
A pesar de que son muchos autores los que posicionan la implantaci—n de la figura del farmacŽutico cl’nico (4-7) como estrategia para conseguir una mejora en el uso de los medicamentos en pediatr’a debido a la aportaci—n de estos profesionales en tŽrminos de seguridad y de coste econ—mico desde hace dŽcadas (8-9) hasta nuestros d’as incluso en nuestro pa’s (10), el desarrollo tard’o de la Farmacia Cl’nica como especialidad en Espa–a, comparada con otros pa’ses hace que el volumen de farmacŽuticos cl’nicos sea aœn peque–o, y m‡s aœn aquellos dedicados a la Farmacia Pedi‡trica, pese a los grandes esfuerzos llevados a cabo para conseguir una formaci—n cl’nica pedi‡trica tanto acadŽmica como pr‡ctica (11-12).
Para la definici—n de un modelo de Atenci—n FarmacŽutica Infantil (AFI) para la validaci—n de —rdenes mŽdicas pedi‡tricas debemos pues incluir todos aquellos aspectos que deben revisarse como causas de los diferentes tipos de error descritos, y llegar a un consenso, ya que hay que destacar que, con respecto a la detecci—n de errores de prescripci—n, no existe una medida est‡ndar, ni un punto de referencia universal para la definici—n de lo que se considera un error, especialmente en poblaci—n pedi‡trica (13). Esto queda palpable por el hecho de que en los estudios que analizan la prevalencia de los errores de medicaci—n en pediatr’a, varios autores confirman la falta de uniformidad y la gran heterogeneidad en la definici—n de los mismos (14-16). Con la intenci—n de abarcar todos los posibles motivos de error de prescripci—n en pacientes pedi‡tricos se emplear‡ una herramienta de registro de intervenciones y errores previamente validada (17), y que ha sido empleada en estudios similares al nuestro con —ptimos resultados (10, 18).
Para la realizaci—n del Modelo de Atenci—n FarmacŽutica Infantil (AFI) se emple— una prueba Delphi de doble ronda (19). Se eligi— este mŽtodo, por encima de otros mŽtodos de consenso, ya que no es precisa una comunicaci—n directa entre los expertos, si bien permite un cierto grado de interacci—n entre los mismos, especialmente œtil cuando no es posible un contacto cara a cara. De esta manera, el mŽtodo Delphi modificado solicita la informaci—n individual y an—nima de cada experto sobre el tema a debate mediante la respuesta en una encuesta estructurada escrita, vehiculizada en este caso por correo electr—nico. La repetici—n individual de una segunda ronda de encuesta sobre las cuestiones no consensuadas en el primer intento, previa informaci—n a los participantes de los resultados obtenidos en el primer cuestionario y de sus comentarios individuales. Esto permite la reconsideraci—n y aproximaci—n de posturas divergentes, con lo que se logra el m‡ximo consenso posible. Es una tŽcnica que se ha empleado cada vez m‡s en el desarrollo de gu’as de pr‡ctica cl’nica y para la obtenci—n de definiciones uniformes de tŽrminos ampliamente empleados y como baja homogeneidad (20-22).
2. objetivo
Desarrollar un modelo de Atenci—n FarmacŽutica Infantil para la validaci—n de —rdenes mŽdicas pedi‡tricas a partir de la descripci—n del perfil de errores de prescripci—n en las —rdenes mŽdicas de los pacientes pedi‡tricos ingresados en nuestro pa’s detectados y prevenidos por los farmacŽuticos cl’nicos pedi‡tricos, as’ como las herramientas necesarias para llevar a cabo cada una de las comprobaciones que el modelo, en sus diferentes grados de complejidad, incluye.
3. METODOLOGêA
Para la construcci—n del modelo, se siguieron tres pasos: primero, se definieron los niveles de complejidad del mismo. En un segundo paso, se describieron los aspectos m’nimos que debe incluir el proceso de validaci—n de cada uno de los niveles de complejidad descritos previamente. Y, por œltimo, en el œltimo paso, se realiz— una prueba de consenso que dar’a lugar a la definici—n del modelo final. Se explica a continuaci—n en detalle la metodolog’a seguida en cada uno de estos tres pasos:
Definici—n de los niveles de complejidad del modelo.
Para el establecimiento de los niveles de complejidad del modelo validaci—n se realizar‡ segœn el nivel de acceso a la historia cl’nica y farmacoterapŽutica del paciente de que se disponga, del acceso al personal facultativo mŽdico y de enfermer’a que atienden al paciente y del tiempo disponible del farmacŽutico.
As’, se distinguen dos niveles de acceso a la informaci—n del paciente a travŽs de la orden mŽdica: parcial: se dispone œnicamente de los datos de filiaci—n del paciente, con su nombre y apellidos, edad, peso, cama y unidad en la que se encuentra ingresado. Si adem‡s no se dispone de historia cl’nica electr—nica, el acceso a los datos anal’ticos b‡sicos debe hacerse de forma manual y en ocasiones puede no disponerse en la orden mŽdica de la informaci—n relativa al diagn—stico y las alergias del paciente; total: se dispone de acceso a datos informatizados de la historia cl’nica del paciente, disponiendo asimismo en la prescripci—n de informaci—n completa respecto a la filiaci—n del paciente, su diagn—stico de ingreso y e historial de alergias.
En cuanto al acceso al personal de planta, tanto facultativo mŽdico como de enfermer’a, este puede ser: no presencial, con disponibilidad telef—nica de los mismos para solventar cualquier duda; presencial, con acceso cercano a los dem‡s miembros del equipo multidisciplinar de cuidado al paciente.
Por œltimo, en cuanto al tiempo que el farmacŽutico puede invertir en la revisi—n de las —rdenes mŽdicas, podemos distinguir dos casos: el farmacŽutico dispone de entre 5-15 minutos por orden mŽdica, denominado como periodo limitado; el farmacŽutico puede invertir m‡s de 15 minutos en cada paciente, denominado periodo adecuado.
Definici—n de los aspectos m’nimos que debe incluir el proceso de validaci—n de cada uno de los niveles de complejidad
Para la descripci—n de los aspectos m’nimos que debe incluir el proceso de validaci—n en cada uno de los niveles de complejidad descritos, se analiz— el perfil de seguridad de la prescripci—n en nuestros hospitales pedi‡tricos objetiv‡ndose la variedad, tipos de errores de prescripci—n detectados y prevenidos por los farmacŽuticos pedi‡tricos en nuestro pa’s, as’ como los motivos que los causan, con el fin de redistribuir su posible detecci—n segœn el nivel de complejidad de validaci—n que se lleve a cabo. Se revisan los tipos de errores de medicaci—n, segœn la adaptaci—n espa–ola de la clasificaci—n de errores de medicaci—n del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) que bajo la coordinaci—n del ISMP-Espa–a, realiz— el grupo Ruiz-Jarabo (23), y segœn los motivos descritos la definici—n de error de medicaci—n en pediatr’a m‡s uniforme conseguida (21).
As’, a partir del an‡lisis de los distintos tipos de errores, de los motivos que pueden provocar este error, y la significaci—n cl’nica de ese error se establecen los datos a comprobar. Las labores exigidas son progresivas en todos los aspectos relativos al nivel de complejidad, objetivando que en el nivel de mayor complejidad de validaci—n deben llevarse a cabo las labores m’nimas contempladas en los niveles previos, intentando que en el nivel m‡s complejo de validaci—n se pueda llegar a detectar cualquiera de los tipos de errores de medicaci—n descritos, siendo por tanto, la m‡s completa. Configuran as’ una escala de complejidad creciente ordinal de tipo Likert.
Para la descripci—n del perfil de seguridad de la prescripci—n y la actividad de los farmacŽuticos pedi‡tricos se realiz— un estudio epidemiol—gico multicŽntrico descriptivo prospectivo realizado entre los meses de Julio y Octubre de 2011, en 8 hospitales que tratan pacientes pedi‡tricos. Segœn un tama–o muestral previamente calculado, se estim— que cada centro deb’a recoger al menos 100 intervenciones en un periodo de tiempo dentro del margen se–alado, y en aquellos en los que la tasa de intervenciones fuera menor, la duraci—n m‡xima del periodo de recogida ser’a de 90 d’as. El conjunto de centros cubr’a un total de 1565 camas pedi‡tricas. Algunos de ellos dispon’an de sistemas de prescripci—n electr—nica, mientras que otros empleaban sistema de prescripci—n manual. En unos casos estaban dotados de armarios automatizados de dispensaci—n, mientras que el resto dispon’an o bien de sistemas de dispensaci—n en dosis unitarias, y los menos, de botiqu’n en planta. Las intervenciones realizadas eran sistem‡ticamente registradas por los farmacŽuticos cl’nicos en una base de datos Access¨ 2003 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) previamente validada, recogiŽndose las siguientes variables de medida: centro implicado, datos demogr‡ficos del paciente (grupo de edad y edad en a–os segœn la clasificaci—n descrita por la Agencia Europea del Medicamento –EMA (24)), sistema de prescripci—n y de dispensaci—n empleado, motivo de la intervenci—n, significaci—n cl’nica, tipo de error segœn la actualizaci—n de clasificaci—n descrita por el grupo Ruiz Jarabo y el f‡rmaco implicado, as’ como su grupo farmacoterapŽutico.
En cuanto a los tipos de errores de medicaci—n, se emplear‡ la clasificaci—n del Grupo Ruiz Jarabo (23), que es una adaptaci—n espa–ola de la clasificaci—n del NCCMERP, realiz‡ndose una distribuci—n de los diferentes motivos de intervenci—n, con los tipos de errores de medicaci—n equivalentes (Tabla 1), obteniŽndose por tanto una relaci—n entre los diferentes tipos de errores de medicaci—n, con una severidad cl’nica asociada. Para la evaluaci—n de la relevancia cl’nica se utiliza una escala ligeramente modificada de Overhage & col. y se genera una variable categ—rica con cinco categor’as: potencialmente letal, seria, significativa, menor y ausente de error. Se trata de una escala validada que asocia los posibles motivos de las intervenciones, con la severidad cl’nica de los errores detectados.
Tabla 1.- Categor’as de error asociadas a la fase de prescripci—n segœn la nomenclatura Ruiz Jarabo, motivos de intervenci—n que detectan dichos PRMs y significaci—n cl’nica de las mismas segœn escala modificada de Overhage previamente validada. *NCCMERP: National Coordinating Council for Medication Error Reporting. EA: efecto adverso; M: medicamento; OM: orden mŽdica
Tipos de errores de medicaci—n Ruiz-Jarabo (adaptaci—n espa–ola de la clasificaci—n de errores de medicaci—n del NCCMERP) |
Motivo equivalente (en la base de datos utilizada) |
Significaci—n cl’nica |
||||
Medicamento incorrecto |
Prescripci—n inapropiada |
Medicamento no indicado/apropiado para el diagn—stico a tratar |
Medicamento sin indicaci—n |
Serio |
||
Historia previa de alergia o EA similar con el mismo medicamento o similares |
Alergia documentada a un f‡rmaco |
Serio |
||||
Medicamento contraindicado |
Reacci—n adversa relacionada con precauciones o contraindicaciones |
Serio |
||||
Interacci—n medicamento-medicamento |
Interacci—n: contraindicada la asociaci—n |
Potencialmente letal. |
||||
Interacci—n medicamento-alimento |
Interacci—n cl’nicamente significativa que necesita seguimiento |
Significativa |
||||
Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situaci—n cl’nica o patolog’a |
Medicamento sin indicaci—n |
Serio |
||||
Duplicidad terapŽutica |
Duplicidad terapŽutica |
Significativo |
||||
Medicamento innecesario |
Medicamento sin indicaci—n |
Serio |
||||
Omisi—n de dosis o de medicamento |
Falta de prescripci—n de un medicamento necesario |
Omisi—n de un medicamento en la orden mŽdica (indicaci—n no tratada) |
Significativa |
|||
Omisi—n en la transcripci—n (algo comunicado en la sesi—n, y no prescrito) |
Omisi—n de un M en la OM (indicaci—n no tratada) |
Significativa |
||||
Dosis incorrecta |
Dosis mayor de la correcta |
Error Dosis: resulta en concentraciones potencialmente t—xicas |
Serio |
|||
Error Dosis:1,5 a 10 veces > a normal (si medicamento de Rango TerapŽutico normal). |
Significativa |
|||||
Error Dosis:1,5 a 4 veces > a normal (si medicamento de estrecho Rango TerapŽutico) |
Significativa |
|||||
Error Dosis:10 veces > a normal (si medicamento de Rango TerapŽutico Normal). |
Significativa |
|||||
Error Dosis:10 veces > a normal (si medicamento de Estrecho Rango TerapŽutico) |
Serio |
|||||
Error Dosis:4 a 10 veces >a normal (si medicamento de estrecho Rango TerapŽutico) |
Serio |
|||||
Dosis menor de la correcta |
Error Dosis: muy baja en medicamentos que potencialmente NO salva vida |
Significativa |
||||
Error Dosis: muy baja en medicamentos que potencialmente salva vida |
Potencialmente letal. |
|||||
Frecuencia de administraci—n err—nea |
Intervalo posol—gico no adecuado |
Significativo |
||||
Forma farmacŽutica err—nea |
Forma farmacŽutica inadecuada o no disponible |
Menor |
||||
V’a de administraci—n err—nea |
V’a administraci—n que puede llevar a toxicidad leve |
Menor |
||||
V’a administraci—n que puede llevar a toxicidad severa |
Serio |
|||||
Paciente equivocado |
Medicamento sin indicaci—n (indicaci—n no estudiada o sin evidencia de uso) |
Serio |
||||
Duraci—n del tratamiento incorrecta |
Duraci—n mayor de la correcta |
Medicamento sin indicaci—n (indicaci—n no estudiada o sin evidencia de uso) |
Serio |
|||
Duraci—n menor de la correcta |
Omisi—n de un medicamento en la orden mŽdica (indicaci—n no tratada) |
Significativo |
||||
Monitorizaci—n insuficiente del tratamiento |
Falta de revisi—n cl’nica |
NO APLICABLE |
||||
Falta de controles anal’ticos |
Omisi—n pretest en medicamento con posible hipersensibilidad, u omisi—n de control anal’tico que puede llevar a toxicidad |
Serio |
||||
Otros |
Ahorro econ—mico |
Ausencia de error |
||||
Ilegible, ambiguo o abreviaturas no comprensibles (en las —rdenes de guardia) |
Menor |
|||||
Informaci—n incompleta en la orden mŽdica |
Menor |
|||||
Medicamento en falta de laboratorio |
Menor |
|||||
Reacci—n adversa que amenazan la vida del paciente |
Potencialmente letal. |
|||||
Terapia secuencial |
Menor |
|||||
Con respecto al f‡rmaco implicado, se registr— tanto el nombre del principio activo, como el grupo terapŽutico definido por la clasificaci—n Anat—mica-TerapŽutica-Qu’mica (ATC) descrita por el Nordic Council en colaboraci—n con la Organizaci—n Mundial de la Salud (OMS) (25).
Como indicador de actividad farmacŽutica se emple— el nœmero de Òintervenciones/d’a-camaÓ o lo que es parecido, Òintervenciones/estanciaÓ que adem‡s nos permite comparar centros.
Los resultados fueron analizados posteriormente mediante el paquete estad’stico SPSS en su versi—n 19.0, analiz‡ndose las variables descriptivas en forma de porcentajes, medias y desviaciones est‡ndar.
Prueba Delphi de consenso de doble ronda que lleva a la definici—n final del Modelo AFI para la validaci—n de —rdenes mŽdicas de pacientes pedi‡tricos.
A partir de este perfil de prescripci—n obtenido se elabor— por parte del investigador principal del proyecto, impulsor del mismo, una propuesta inicial de modelo que inclu’a tres niveles de complejidad de validaci—n de —rdenes mŽdicas pedi‡tricas: b‡sico, de complejidad intermedia y avanzada. Partiendo del modelo propuesto, el investigador principal, con la colaboraci—n de un asesor metodol—gico independiente, trabaj— en la elaboraci—n de un cuestionario inicial. A continuaci—n se constituir’a un panel de expertos en Atenci—n FarmacŽutica Pedi‡trica a lo largo de nuestra geograf’a, que valorar’an en 2 rondas consecutivas, la adecuaci—n del modelo inicial propuesto. Se considerar’a consensuado cada ’tem cuando el 70% del panel coincidiera en lo indicado en su respuesta. Tras la discusi—n de lo no consensuado, se realiza una segunda ronda tras la cual se define el modelo final consensuado. Una vez alcanzado el mismo, qued— dise–ado el modelo global, junto con las herramientas necesarias para llevar a cabo todas las comprobaciones necesarias incluidas en el modelo de validaci—n y las fuentes de informaci—n pedi‡tricas.
4. RESULTADOS
Perfil de seguridad de la prescripci—n en nuestros hospitales pedi‡tricos.
Durante el periodo de estudio se registraron un total de 667 intervenciones en 8 centros. De ellas, fueron excluidas 21. El 41,2% de las intervenciones correspond’a a sistemas de prescripci—n manual, y el 58,8% a sistemas de prescripci—n electr—nica. El 21,6 % de las intervenciones se realizaron en camas con dispensaci—n de medicamentos a travŽs de botiquines en planta, el 44,7% a travŽs de sistemas de distribuci—n de medicamentos en dosis unitaria, y el 33,7% en camas con armarios automatizados de dispensaci—n.
Las intervenciones se realizaron sobre pacientes con una media de edad de 5 a–os (mediana de 3 a–os y desviaci—n est‡ndar de 5,43).
Los principales errores de medicaci—n son errores de dosificaci—n (291 casos, 49,3%), forma farmacŽutica err—nea (89 casos, 15,1%), medicamento incorrecto (63 casos, 10,7%), seguido de la frecuencia de administraci—n err—nea (55 casos, 9,3%), entre otros.
En las intervenciones realizadas en presencia de un error de prescripci—n estaban implicados 212 f‡rmacos diferentes, pertenecientes fundamentalmente al grupo de antiinfecciosos (Grupo J: 30,0%), seguido del grupo del aparato gastrointestinal y metabolismo (Grupo A: 20,0%), de la terapia relacionada con el sistema nervioso (Grupo N: 15,1%) y del aparato cardiovascular (Grupo C: 9,3%).
Respecto a la actividad de los farmacŽuticos cl’nicos pedi‡tricos, esta es muy variable, con una media, durante el periodo de recogida de datos de 0,014 intervenciones/d’a-cama (m’nimo de 0,003 intervenciones/d’a-cama en uno de los centros, que agot— el periodo establecido de 90 d’as de recogida, y alcanz— en ese periodo 77 intervenciones –282 camas con 77% de ocupaci—n– , hasta un m‡ximo de 0.065 intervenciones/d’a-cama, correspondiente a un centro que realiz— 101 intervenciones en 11 d’as –170 camas, 78% ocupaci—n en el periodo de estudio). Todos los datos pueden consultarse en la Tabla 2.
Tabla 2.-Resumen de datos de actividad por centro. H1: Hospital Gregorio Mara–—n; H2: Hospital Ni–o Jesœs; H3: Hospital Carlos Haya; H4: Hospital Juan Canalejo; H5: Hospital San Joan de Deu; H6: Hospital VallÕd Hebron; H7: Hospital MI Las Palmas; H8: Hospital Virgen del Roc’o.
Centro |
Intervenciones |
Camas de pediatr’a |
Ocupaci—n |
D’as reales de recogida de intervenciones |
Estancias (camas * ocupaci—n * d’as) |
N¼ INTERVENCIONES /DIA-CAMA |
H1 |
130 |
187 |
0,65 |
25 |
3038,7 |
0,0427 |
H2 |
101 |
180 |
0,7823 |
11 |
1548,9 |
0,0652 |
H3 |
23 |
230 |
66 |
0 |
- |
|
H4 |
66 |
123 |
0,538 |
45 |
2977,8 |
0,0221 |
H5 |
77 |
282 |
0,77 |
90 |
19542,6 |
0,0039 |
H6 |
100 |
173 |
0,85 |
43 |
6323,1 |
0,01581 |
H7 |
100 |
271 |
0,30 |
67 |
5447,1 |
0,0186 |
H7 |
70 |
119 |
0,75 |
49 |
4373,2 |
0,0160 |
Respecto a los resultados obtenidos en cada uno de los centros participantes, la descripci—n de las principales variables de estudio pueden observarse en la Tabla 3. Los grupos poblacionales sobre los que se llevan a cabo la mayor parte de las intervenciones farmacŽuticas son los lactantes y los ni–os. El perfil de actividad de los farmacŽuticos pedi‡tricos es muy semejante, si exceptuamos el centro 3, el cual centra la actividad del farmacŽutico en el ‡rea de preparaci—n de citost‡ticos, y por tanto, m‡s del 70% de los errores que detecta est‡n relacionados con este grupo farmacoterapŽutico. Aœn as’, el perfil del tipo de errores coincide, siendo fundamentalmente la dosis err—nea de los f‡rmacos. Quiz‡s en la variable en la que se localizan las mayores diferencias corresponde a la que se–ala el volumen de actividad, puesto que hay grandes diferencias en el volumen de intervenciones realizadas en unos y otros centros.
Tabla 3.- Descripci—n de los resultados detallados por hospital. H1: Hospital Gregorio Mara–—n; H2: Hospital Ni–o Jesœs; H3: Hospital Carlos Haya; H4: Hospital Juan Canalejo; H5: Hospital San Joan de Deu; H6: Hospital VallÕd Hebron; H7: Hospital MI Las Palmas; H8: Hospital Virgen del Roc’o.
Desarrollo del modelo AFI para la validaci—n de —rdenes mŽdicas de pacientes pedi‡tricos
En base a este perfil se defini— el modelo inicial, que fue sometido a la prueba de consenso Delphi de doble ronda (Figura 1). Se conform— un panel de 50 expertos, de 20 centros diferentes. En la primera ronda Delphi se realiz— el env’o de un cuestionario con 27 aspectos a evaluar, a los 50 miembros del panel. Fueron respondidos y devueltos 49 cuestionarios en la primera ronda, alcanz‡ndose consenso en esta ronda en 19 de las cuestiones planteadas. A continuaci—n se distribuyeron los resultados, y tras la discusi—n y justificaci—n de cada postura, se envi— a los 50 miembros del panel un nuevo cuestionario, que partiendo de los 6 aspectos no consensuados en la fase previa, conten’a 22 nuevas cuestiones. De los 47 cuestionarios respondidos y devueltos en esta segunda ronda, se alcanzaba consenso en 20 de ellos, que pasaron a formar parte del modelo final, junto a las cuestiones consensuadas en la primera ronda.
Figura 1.- Resultados prueba Delphi.
El modelo final pues pas— a estar formado por 39 cuestiones a comprobar en la validaci—n de una orden mŽdica pedi‡trica: 17 de ellas formaban parte de un modelo de complejidad b‡sica, 13 adicionales compon’an el modelo de complejidad intermedia, y finalmente 9 aspectos extras se inclu’an en un modelo de complejidad avanzada. El modelo final, junto a las herramientas b‡sicas para implementar el modelo puede consultarse en la Tabla 4. Las herramientas de acceso a fuentes de informaci—n pedi‡tricas (incluidas las herramientas web 2.0), junto con los criterios para su selecci—n, se pueden consultar en el Anexo 1.
Tabla 4.-Modelo de Atenci—n FarmacŽutica Infantil (AFI) para la Validaci—n de Ordenes MŽdicas de pacientes pedi‡tricos.
NIVEL DE COMPLEJIDAD |
CHEQUEOS A REALIZAR EN LA VALIDACIîN |
HERRAMIENTAS PARA EL CHEQUEO |
VALIDACIîN BçSICA |
- Confirmar presencia de datos de filiaci—n del paciente: nombre, edad, peso, superficie corporal cuando sea preciso, y nœmero de historia. - Confirmar presencia de datos de nœmero de cama y unidad de ingreso del paciente, as’ como mŽdico responsable. - Comprobar si el peso del paciente se encuentra aproximadamente en el percentil 50 para esa edad y sexo, detectando posibles errores en el peso, o identificando un paciente obeso real. - Comprobar las posibles alergias, y la ausencia de f‡rmacos prescritos a los cuales el paciente es alŽrgico. - Comprobar que todas las dosis/peso o dosis/superficie corporal son correctas y en cualquier caso, no superan la dosis m‡xima recomendada para cada indicaci—n (ojo ni–os > 40 Kg), ni esta es infraterapŽutica. Cuando no est‡ descrita esta dosis m‡xima, se considerar‡ como m‡xima, la del adulto. - Comprobar la relaci—n entre los f‡rmacos prescritos y las indicaciones de los mismos, tanto para el abordaje del diagn—stico principal, como de los secundarios, as’ como las enfermedades de base que pueda tener el paciente. - Comprobaci—n de la elecci—n de la forma farmacŽutica m‡s correcta, de acuerdo a la edad del paciente y a la v’a de administraci—n deseada. - Comprobaci—n de la necesidad de elaboraci—n de una formulaci—n magistral, y la comprobaci—n de las cantidades de excipientes no recomendadas en cada grupo de edad. - Comprobaci—n de la v’a de administraci—n correcta. - Ausencia de interacciones. - Ausencia de duplicidades. - En el caso de medicamentos prescritos en condiciones distintas a las autorizadas, o bien no disponibles en nuestro pa’s, as’ como los f‡rmacos controlados, llevar a cabo las gestiones correspondientes. - Igualmente, en el caso de medicamentos no incluidos en gu’a, valorar una sustituci—n en los casos en los que se estime oportuno. - Comprobar si los intervalos posol—gicos son apropiados segœn el grupo de edad pedi‡trica o neonatal al que corresponda el paciente. - Comprobar de las concentraciones adecuadas de las mezclas intravenosas que son preparadas en el Servicio de Farmacia. - Comprobar de las compatibilidades de los componentes de cada mezcla intravenosa que es preparada en el Servicio de Farmacia. - Comprobar de las velocidades adecuadas de infusi—n de las mezclas intravenosas que son preparadas en el servicio de Farmacia. |
1. Nomogramas con los percentiles de peso/edad. 2. Nomogramas de edad/superficie corporal. 3. Tabla de dosificaci—n (œltima versi—n disponible). 4. Tabla de dosis m‡ximas. 5. Fuentes bibliogr‡ficas adicionales sobre dosificaci—n: BNF2011, Lexi-comp 2012, Medimecum. 6. Fuentes bibliogr‡ficas adicionales sobre pediatr’a (y maternidad). 7. Tabla de excipientes no recomendados en pediatr’a. 8. Tabla de formas farmacŽuticas segœn edad. |
VALIDACIîN COMPLEJIDAD INTERMEDIA |
Todos los correspondientes a un nivel de validaci—n b‡sico, y adem‡s: - Comprobar que no existe ninguna indicaci—n no tratada (profilaxis antibi—tica, uso de antiemŽticos, protecci—n g‡strica en paciente cr’ticoÉ). - Considerar para su posible identificaci—n, los efectos adversos que los excipientes contenidos en las f—rmulas magistrales, pudieran tener en la evoluci—n cl’nica de los pacientes. - Considerar la ausencia de contraindicaciones individuales de cada f‡rmaco dependiendo de la situaci—n cl’nica del paciente. - Comprobar la adecuaci—n de la elecci—n del agente antiinfeccioso as’ como la duraci—n del tratamiento antibacteriano/antifœngico. - Ajuste de dosis de f‡rmacos en caso de que la situaci—n del paciente as’ lo requiera: insuficiencia hep‡tica, sistemas de circulaci—n extracorp—rea a travŽs de membrana, en hemodi‡lisis o hemofiltraci—n. - Comprobar la adecuaci—n del abordaje farmacoterapŽutico en el periodo perioperatorio - Comprobar la compatibilidad de los f‡rmacos para administraci—n por v’a oral con los alimentos (s—lido, leche, bebidas e incluso nutrici—n enteral). - Comprobar las concentraciones adecuadas de las mezclas intravenosas que son preparadas por el personal de enfermer’a en la unidad cl’nica, cuando aparece su completa prescripci—n (diluyente y soluto) en la —rden mŽdica. - Comprobar las compatibilidades de los componentes de cada mezcla intravenosa que pueden ser administradas por v’as coincidentes en aquellas que son preparadas por el personal de enfermer’a de la unidad cl’nica, cuando aparece su completa prescripci—n (diluyente, soluto y v’a de administraci—n) en la orden mŽdica. - Comprobar las velocidades adecuadas de infusi—n de las mezclas intravenosas preparadas en la unidad de hospitalizaci—n, siempre que aparezca indicado en la orden mŽdica. - Comprobar la compatibilidad de las mezclas intravenosas prescritas con la nutrici—n parenteral (si el paciente la precisa), en el caso de existir la posibilidad de ser administrados en Y por la misma v’a, en ausencia de v’as alternativas. - Comprobar la presencia en la prescripci—n de f‡rmacos que potencialmente puedan alterar los niveles sŽricos de creatinina, y monitorizaci—n de los mismos. - Comprobaci—n de la petici—n de niveles de aquellos f‡rmacos con estrecho margen terapŽutico presentes en la prescripci—n. |
9. Tabla con los niveles de los f‡rmacos monitorizables. 10. Gu’a Antiinfecciosos. |
VALIDACIîN ELEVADA COMPLEJIDAD |
Todos los correspondientes a los niveles de validaci—n b‡sico e intermedio, y adem‡s: - Comprobar la cobertura de las posibles indicaciones no tratadas. - Considerar la compatibilidad del f‡rmaco con el alimento en el caso de ser administrado por sondas de diferente ubicaci—n. - Evaluar todos los par‡metros bioqu’micos y hematol—gicos, para detectar cualquier alteraci—n que nos induzca a pensar en un problema de salud cuyo abordaje terapŽutico todav’a no haya sido prescrito. - Consejo farmacocinŽtico de acuerdo a los niveles de f‡rmacos. - Comprobar el seguimiento antiinfeccioso (seguimiento de cultivos y par‡metros anal’ticos) alterados en la infecci—n. - Adecuaci—n del soporte nutricional (enteral y/o parenteral) prescrito, o bien prescripci—n propia por parte del farmacŽutico. - Comprobar la adecuaci—n del abordaje quimioterapŽutico para un paciente pedi‡trico, con el seguimiento de los par‡metros de eficacia y seguridad del mismo. - Evaluar el abordaje general del paciente segœn las gu’as de pr‡ctica cl’nica de mayor evidencia cient’fica. - Conciliaci—n alta de pacientes incluidos en grupos de riesgo (Calendario Vacunaci—n en inmunosuprimidosÉ). |
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Con respecto a los ’tems en los cuales no se ha alcanzado consenso son aquellos relativos a la conciliaci—n al ingreso de pacientes pedi‡tricos con patolog’as cr—nicas, as’ como el ajuste de dosis de f‡rmacos en caso de que la situaci—n cl’nica del paciente indique la presencia de una insuficiencia renal del paciente.
Se trata de un modelo general que debe ser adaptado a cada sistema de prescripci—n y de informaci—n e historia cl’nica de pacientes de cada centro, y que pretende ser una gu’a de oriente a los farmacŽuticos para que en su validaci—n se detecten la mayor parte de los posibles errores de prescripci—n. Es decir, en aquellos centros en los cuales la orden mŽdica contenga la informaci—n necesaria, todos debemos saber que es b‡sico como farmacŽuticos que garanticemos que no existe ningœn error en lo prescrito, m‡s all‡ de la informaci—n adicional que voluntariamente queramos chequear
5. DISCUSIîN
Mucho se ha escrito sobre la importancia de los errores de medicaci—n en pediatr’a, y espec’ficamente sobre los errores de prescripci—n. De entre todo lo publicado, cabe destacar el exquisito posicionamiento que hace recientemente Davis (26), resumiendo la dificultad en la bœsqueda de una definici—n uniforme, la variabilidad de la prevalencia estudiada y las diferentes medidas propuestas, tanto educacionales, tecnol—gicas y multidisciplinares, por otros tantos autores.
Nuestro estudio muestra que son los errores de dosis entre 1,5 y 10 veces la dosis normal, los motivos m‡s prevalentes de intervenci—n, siendo pues, la dosificaci—n, en todas sus variables (sobredosificaci—n, infradosificaci—n), el principal error de medicaci—n cometido e interceptado en la fase de prescripci—n. La mayor parte de los estudios se–alan la dosificaci—n como el error m‡s frecuente (9, 14, 27-32), incluso algunos con porcentajes muy semejantes a los nuestros (10, 32-33). Otros autores, sin embargo, se–alan las —rdenes mŽdicas incompletas como el motivo m‡s frecuente (34). Sin embargo, suelen ser estudios realizados con sistemas de prescripci—n manual en su totalidad.
En nuestro estudio, los antimicrobianos son el grupo farmacoterapŽutico m‡s frecuentemente involucrado en las intervenciones farmacŽuticas, quiz‡s por la elevada frecuencia con la que estos f‡rmacos son empleados en los ni–os. Este resultado concuerda con otros estudios publicados, donde los antibi—ticos siguen siendo los m‡s frecuentemente relacionados con errores de prescripci—n (9-10, 29, 31-32, 35).
En cuanto a la severidad de los errores detectados, nuestros resultados muestran que los errores potencialmente letales suponen un 2.0%. En su estudio, varios autores (9, 28, 36) encontraron porcentajes menores, que variaban desde el 0,2% hasta el 1,28%. Otros autores, como Folli (8) o Fern‡ndez-Llamazares et al (10) encontraron porcentajes mayores, desde el 2,2% hasta el 5,6%.
La cuantificaci—n de la actividad farmacŽutica es quiz‡s uno de los aspectos m‡s complejos de este estudio debido a la heterogeneidad de indicadores y la ausencia de medidas estandarizadas (37). La tasa obtenida, de 0,03 intervenciones/paciente-d’a, es comparable con otras realizadas en nuestro medio (10), si bien es lejana a la obtenida por otros autores (37-38).
Una limitaci—n de este estudio es la diversidad de los sistemas de prescripci—n y dispensaci—n empleados en los ocho centros implicados, pese a obtener individualmente datos perfectamente comparables entre s’. Sin embargo, la principal limitaci—n es la imposibilidad de obtener el nœmero de pacientes diferentes, y de —rdenes mŽdicas revisadas durante el periodo de estudio.
Tras el desarrollo de la prueba Delphi de doble ronda se alcanz— un consenso sobre el dise–o de un modelo de validaci—n de —rdenes mŽdicas pedi‡tricas por parte de los farmacŽuticos cl’nicos que incluye una serie de comprobaciones a realizar, distribuidas en tres niveles de complejidad.
Los miembros del panel de expertos coincidieron global y mayoritariamente con el modelo inicial propuesto por el equipo investigador, por lo que este hecho consideramos que le da una validez global para generalizar el modelo globalmente, pues ha empleado un umbral de consenso del 70%, superior a otros an‡lisis similares que consideraban la mayor’a de 2/3 del panel (39).
La Sociedad Americana de FarmacŽuticos de Hospital, tras unos bocetos iniciales sobre la implementaci—n de procesos uniformes para la identificaci—n y resoluci—n de problemas relacionados con la farmacoterapia (40-41), ya en el a–o 1996 abogaba por la necesidad de establecer un mŽtodo estandarizado para la realizaci—n de labores relacionadas con la atenci—n farmacŽutica (42). Para ello, introduce los primeros conceptos generales para la realizaci—n de esta labor, as’ como los requisitos para lograr una integraci—n real de los farmacŽuticos cl’nicos en los equipos de atenci—n cl’nica al paciente (2). Sin embargo, nuestro modelo se parece m‡s a aquel propuesto por Robertson (43), que ordenadamente propon’a con una serie de algoritmos ir realizando comprobaciones de ciertos aspectos de la farmacoterapia de pacientes adultos. Como otros autores (44-46), nuestro modelo cuenta con varios niveles de complejidad, que lo hacen adaptable a la realidad de nuestros servicios de farmacia, en la cual conviven Servicios con un alto grado de automatizaci—n y avanzados sistemas de informaci—n, junto a Servicios con procedimientos m‡s rudimentarios y con menor desarrollo tecnol—gico. Sin embargo, este modelo permitir‡, sobre la base de una homogeneidad en nuestros criterios de actuaci—n, mejorar nuestro papel, e incidir as’, como se espera, en la reducci—n de los errores de medicaci—n, mediante la validaci—n de las —rdenes mŽdicas (47).
La principal limitaci—n de nuestro modelo es la imposibilidad de detallar cada una de las posibles situaciones que cada sistema de prescripci—n mŽdica puede dar lugar, y por tanto, la sensaci—n de que, aun habiendo intentado especificar al m‡ximo las situaciones m‡s frecuentes, existan situaciones no descritas. Es responsabilidad de cada farmacŽutico cl’nico interpretar, aun considerando que œnicamente puedan realizar comprobaciones ubicadas en el nivel b‡sico, que en el caso de disponer de informaci—n m‡s avanzada, todas las comprobaciones que puedan realizar ser‡n adecuadas para conseguir el fin œltimo de nuestro papel como farmacŽuticos, que es garantizar una farmacoterapia eficaz, segura y eficiente.
6. conclusioneS
El farmacŽutico pedi‡trico est‡ especialmente sensibilizado con la importancia de su papel dentro de los equipos de atenci—n al paciente, como baluarte de la seguridad, eficacia y eficiencia de la farmacoterapia, y lleva ya varios a–os trabajando en el desarrollo de modelos formativos que a la larga permitan la efectiva integraci—n del farmacŽutico en las unidades cl’nicas, y con ello, el desarrollo de la farmacia cl’nica en los hospitales pedi‡tricos y generales de nuestro pa’s.
En Espa–a no existe una especialidad pedi‡trica dentro de la farmacia hospitalaria y, aunque se est‡ trabajando en el desarrollo y contenidos de esta ‡rea de capacitaci—n espec’fica, todav’a en la gran parte de los centros de nuestro pa’s no existe un farmacŽutico espec’fico para velar porque la farmacoterapia de los pacientes pedi‡tricos sea eficaz, segura y eficiente. En este marco, y dado que la farmacoterapia pedi‡trica es un campo en el que la seguridad es un elemento clave, ser‡ muy œtil disponer de una herramienta que guiar‡ a los farmacŽuticos en su proceso de validaci—n de la prescripci—n mŽdica para que, dependiendo del nivel de acceso a la informaci—n del paciente y al personal sanitario que lo atiende, ayudarles a comprobar todos y cada uno de los aspectos de la orden mŽdica, para garantizar que se han detectado e interceptado todos los posibles errores de prescripci—n. Adem‡s, esta herramienta nos marca unas directrices para el desarrollo de las labores m‡s cl’nicas de la atenci—n farmacŽutica, puesto que se–ala los aspectos, en orden creciente de complejidad, en los que el farmacŽutico puede ayudar al cl’nico en el correcto abordaje farmacoterapŽutico.
El modelo se centra fundamentalmente en el uso correcto de los medicamentos, en el abordaje correcto de la farmacoterapia del proceso agudo que lleva al paciente al hospital. Sin embargo, tambiŽn va m‡s all‡ e incluye la supervisi—n por parte del farmacŽutico del soporte nutricional que precise durante su estancia, as’ como la conciliaci—n al alta de los pacientes, sobre todo de aquellos incluidos en grupos de riesgo, para garantizar la continuidad asistencial.
La aplicaci—n pr‡ctica de este modelo ya est‡ siendo implantada en algunos de los centros hospitalarios de nuestra red sanitaria pœblica, y est‡ prevista una segunda recogida de datos sobre el nuevo perfil de seguridad de la prescripci—n mŽdica pedi‡trica generado a partir de su implementaci—n, de forma que se objetive el impacto que sobre la actividad farmacŽutica en el ‡rea de la pediatr’a, y en œltimo caso, sobre la seguridad de la farmacoterapia de los pacientes pedi‡tricos, haya tenido el modelo generado desde este tremendamente ilusionante proyecto nacional.
7. Agradecimientos
Quisiera agradecer a todos y cada uno de los farmacŽuticos especialistas que han formado parte del panel de expertos y que de manera voluntaria han contribuido en la definici—n de este modelo. En orden alfabŽtico,
Covandonga Agapito Vicente, Hospital Ni–o Jesœs; Raquel Aguilar, Hospital Josep Trueta; M» Concepci—n çlvarez Del Vayo, Hospital Virgen Del Roc’o, Marta Aparicio, Hospital General de Alicante; Bego–a Arce, Hospital Ni–o Jesœs; Javier Bautista, Hospital Virgen del Roc’o; Ana Benito, Hospital Materno-Infantil Las Palmas; M» Josep Caba–as, Hospital Vall dÕHebron; Manuela C‡ceres, Hospital Ni–o Jesœs; Carmen Ca–ete, Hospital Vall dÕHebron; Susana Clemente, Hospital Vall dÕHebron; Esther Dur‡n, Hospital G.U. Gregorio Mara–—n; Lara Echarri, Agencia Espa–ola del Medicamento y Productos Sanitarios; Javier Elizondo, Complejo Hospitalario Navarra B; Esther Espejo, Hospital Virgen del Roc’o; Bego–a Feal, Complejo Hospitalario Universitario A Coru–a Teresa Herrera; Aurora Fern‡ndez Polo, Hospital Vall dÕHebron; Sandra Flores, Hospital Vall dÕHebron; M» JosŽ Fobelo, Hospital de Valme; Vicente Gallego, Hospital 12 de Octubre; Isabel Garc’a, Hospital Ni–o Jesœs; Marta Garc’a, Hospital Virgen de la Salud; M» Pilar Garc’a, Hospital Ni–o Jesœs; Ana Garc’a Silva, Hospital Materno-Infantil Las Palmas; Beatriz Garrido, Hospital de la Arrixaca; M» Victoria Gil, Hospital Virgen del Roc’o; Providencia Gonz‡lez, Hospital Materno-Infantil Las Palmas; Mar’a Goretti, Hospital San Joan de Deu; M» Dolores Guerrero, Hospital Virgen del Roc’o; Yolanda Hern‡ndez-Gago, Hospital Materno-Infantil Las Palmas; Eduard Hidalgo, Consorci Sanitari Integral LÕHospitalet de LLobregat; Juan Carlos Juarez, Hospital Vall dÕHebron; Cristina Latre, Hospital San Joan de Deu; Silvia Manrique, Hospital G.U. Gregorio Mara–—n; Silvia Mart’n, Hospital Ni–o Jesœs, Cecilia Mart’nez Fern‡ndez-Llamazares, Hospital G.U. Gregorio Mara–—n; Anna M» Mas, Hospital San Joan de Deu; Mar’a Oliveras, Hospital San Joan de Deu; Casilda Ortega de la Cruz, Hospital Materno-Infantil Las Palmas; Iciar PŽrez, Hospital Reina Sof’a; Carmen Planells, Hospital La Fe; Maite Pozas, Hospital Ni–o Jesœs; BelŽn Rodr’guez, Hospital Puerta de Hierro; Mercedes Ruiz, Hospital Carlos Haya; Beatriz S‡nchez, Hospital Materno Infantil Las Palmas; Bernardo Santos, Hospital Virgen del Roc’o; Esteban Valverde, Hospital Carlos Haya; Miquel Villaronga, Hospital San Joan de Deu; Joan Vinent, Hospital San Joan de Deu; Pedro Y‡–ez, Complejo Hospitalario Universitario A Coru–a Teresa Herrera.
TambiŽn agradecer a la Sociedad Espa–ola de Farmacia Hospitalaria, que concedi— una beca al Grupo Espa–ol de Farmacia Pedi‡trica para el desarrollo del proyecto de investigaci—n dentro del cual se desarrolla el presente estudio.
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Anexo 1. Fuentes de informaci—n
Recursos de informaci—n biomŽdica œtiles para la toma de decisiones en atenci—n farmacŽutica pedi‡trica.
La toma de decisiones en la terapia farmacol—gica requiere el conocimiento y utilizaci—n de sistemas y fuentes de informaci—n biomŽdicas de car‡cter riguroso, estructuradas segœn la medicina basada en pruebas.
Cl‡sicamente, la poblaci—n pedi‡trica ha presentado una mayor escasez de informaci—n farmacoterapŽutica en comparaci—n con la poblaci—n adulta, debido principalmente a la menor investigaci—n –basada en el ensayo cl’nico controlado- que se ha realizado en pediatr’a.
En la actualidad, la informaci—n farmacoterapŽutica y los recursos de informaci—n, se han incrementado en esta poblaci—n, posiblemente debido a diversos factores como son: una mayor participaci—n por parte de las Organizaciones Sanitarias en la promoci—n de la Investigaci—n farmacol—gica en pediatr’a, la implicaci—n de las asociaciones profesionales de car‡cter pedi‡trico y el impulso e iniciativa realizada desde la base, por los mismos profesionales sanitarios especialistas.
En este escenario y con la finalidad de aportar herramientas para la toma de decisiones en la atenci—n farmacŽutica Pedi‡trica, se ofrecen un conjunto de recursos espec’ficos para que puedan ser utilizados por los profesionales, bien el mismo momento de la validaci—n o posteriormente, dependiendo del nivel de complejidad que se requiera.
Para la clasificaci—n de las fuentes de informaci—n exclusivas sobre farmacoterapŽutica pedi‡trica se ha utilizado una combinaci—n el mŽtodo cl‡sico, (fuentes primarias, secundarias y terciarias) y la establecida por Haynes y su modelo de las 5S[1].
Cabe destacar que debido al cambio constante de los portales, p‡ginas Web y recursos Web 2.0, algunos de los recursos ofrecidos pueden cambiar, desaparecer e incluso aparecer otros nuevos. Con la finalidad de que el profesional pueda identificar y seleccionar otras p‡ginas Web, portales biomŽdicos pedi‡tricos y recursos de redes sociales, de suficiente calidad se citan algunas recomendaciones generales como son:
Utilizar aquellos recursos donde los autores, investigadores y organizaciones presenten claramente sus datos de filiaci—n.
Priorizar los recursos pertenecientes a Organizaciones Sanitarias o Sociedades profesionales de prestigio.
El contenido deber’a de estar garantizado por el mŽtodo de revisi—n por pares.
Los datos del patrocinador, si lo hay, deber’a de ser indicados, con declaraci—n de conflicto de intereses si los hubiera, diferenciando la informaci—n comercial de la cient’fica.
Imagen 1. Tipos de fuentes de informaci—n farmacoterapŽutica pedi‡trica.
[1] Haynes RB. Of the studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the Ò5SÓ evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evid Based Med 2006: 11; 162-64.