ARTêCULO

Errores de medicaci—n en quimioterapia antes y despuŽs de la implantaci—n de un sistema de prescripci—n electr—nica asistida

Teresa Gramage Caro*1, Teresa Bermejo Vicedo1, Juana Bened’ Gonz‡lez2

1Servicio de Farmacia, Hospital Ram—n y Cajal, Ctra. Colmenar Km. 9,100, 28034 Madrid 2Departamento de Farmacolog’a, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid

*e-mail: tgramage.hrc@salud.madrid.org

Premio del Colegio Oficial de FarmacŽuticos de Madrid del Concurso Cient’fico de la Real Academia Nacional de Farmacia. An. Real Acad. Farm. Vol 79, N¼ 3 (2013), pag.450-464.

RESUMEN

Identificar, cuantificar y comparar los errores de medicaci—n (EM) de antineopl‡sicos que se producen con un sistema de prescripci—n manual y con un sistema de prescripci—n electr—nica asistida (PEA). Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, realizado en pacientes ingresados en una unidad de Hematolog’a. Se analizaron los EM producidos antes y despuŽs de la implantaci—n de la PEA. Se detectaron 184 EM y 53 de identificaci—n de pacientes. La RRR fue del 92,03% y la RAR del 40,02%. Las disminuciones de los errores en las categor’as de falta de prescripci—n de un medicamento necesario, dosis mayor, error de preparaci—n/manipulaci—n, v’a de administraci—n y velocidad de administraci—n fueron estad’sticamente significativas. La PEA de antineopl‡sicos disminuye el nœmero de EM. Evita errores derivados de la omisi—n de informaci—n y disminuye los relacionados con la dosis y la estabilidad de las mezclas.

Palabras clave: Quimioterapia; Prescripci—n electr—nica asistida; Errores de medicaci—n.

ABSTRACT

Chemotherapy medication errors before and after the implementation of an electronically assisted prescription system

To identify, quantify and compare medication errors (ME) of antineoplastic agents produced with manual prescriptions and with electronically assisted prescriptions (EAP). An observational, descriptive, prospective study in a haematological hospitalisation unit. Antineoplastic agents ME were determined before and after implementation of EAP. 184 ME and 53 identification errors were detected. A RRR of 92,03% and an AAR of 40,02% were obtained. Non-prescription medication errors, higher dose errors, wrong preparation or handling errors, administration route errors and rate of administration errors were significantly lower with EAP. Antineoplastic agents ME have decreased since computerising the prescription process. The decrease of omission errors, dosage-related errors and those related to the stability of the mixtures stands out.

Keywords: Chemotherapy; Electronically Assisted; Prescription System; Medication Errors.

1. introducCIîn

Los citost‡ticos, tanto orales como parenterales, son considerados medicamentos de alto riesgo, es decir, Òaquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar da–os graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilizaci—nÓ. Esta definici—n no indica que los errores asociados a estos medicamentos sean m‡s frecuentes, sino que en caso de producirse un error, las consecuencias para los pacientes suelen ser m‡s graves (1).

Segœn el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), un error de medicaci—n es Òcualquier incidente prevenible que puede causar da–o al paciente o dar lugar a una utilizaci—n inapropiada de los medicamentosÓ. Estos incidentes pueden estar relacionados con la pr‡ctica profesional, productos, procedimientos o sistemas, incluyendo fallos en la prescripci—n, comunicaci—n, etiquetado, envasado, denominaci—n, preparaci—n, dispensaci—n, distribuci—n, administraci—n, educaci—n, seguimiento y utilizaci—n (2).

En diversos estudios internacionales se ha mostrado que la incidencia de efectos adversos en pacientes hospitalizados oscila entre el 4 y el 16,6% y de ellos, aproximadamente el 50% se ha considerado evitable (3-6). La proporci—n de EM descrita en varios estudios de nuestro pa’s tambiŽn se sitœa en torno a estas cifras, encontr‡ndose entre el 7 y el 15% (7-10).

Los EM en quimioterapia pueden tener consecuencias graves para los pacientes debido al estrecho margen terapŽutico de los antineopl‡sicos (11). La utilizaci—n de este tipo de f‡rmacos es un proceso complejo debido, adem‡s, a la variabilidad de dosis y de esquemas quimioter‡picos segœn la patolog’a tumoral a tratar, a las tŽcnicas necesarias para la correcta administraci—nÉ

Independientemente de la capacitaci—n y de la concentraci—n en el puesto de trabajo, los errores pueden ocurrir en cualquier proceso humano. Lo que es importante, entonces, es crear sistemas que dispongan de elementos de seguridad en todas y cada una de sus etapas, de manera que el proceso se haga resistente a cualquier posible error humano (12).

En Espa–a, el Grupo Espa–ol para el desarrollo de la Farmacia Oncol—gica (GEDEFO) elabor— en el a–o 2001 un documento de consenso para la prevenci—n de EM en quimioterapia en el que se recogen recomendaciones para evitar estos errores en todas la etapas del proceso: prescripci—n, validaci—n farmacŽutica, preparaci—n y administraci—n (11).

La American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) tambiŽn ha publicado una gu’a para la prevenci—n de EM con agentes antineopl‡sicos con el objetivo de mejorar tanto los sistemas de utilizaci—n de este tipo de medicamentos como los programas de prevenci—n de EM (13).

Todos estos grupos y asociaciones incluyen la implantaci—n de la prescripci—n electr—nica asistida (PEA) en quimioterapia como un elemento imprescindible para alcanzar mejoras en tŽrminos de eficiencia, seguridad y calidad.

El Grupo de Evaluaci—n de Nuevas Tecnolog’as de la Sociedad Espa–ola de Farmacia Hospitalaria ha elaborado un documento consensuado que recoge los requisitos que debe cumplir un programa de PEA en quimioterapia. En Žl se describe la PEA como una nueva tecnolog’a que permite al mŽdico prescribir el tratamiento directamente en un programa inform‡tico a travŽs de un dispositivo electr—nico (ordenador, PDA, Table-PC) de manera segura y eficaz, evitando la transcripci—n de las mismas tanto del farmacŽutico para su validaci—n, c‡lculos, elaboraci—n y dispensaci—n de los medicamentos, como la de enfermer’a para el control y registro de la administraci—n. Estos sistemas disponen, adem‡s, de una serie de ayudas orientadas hacia un sistema de soporte a la decisi—n cl’nica, que en esencia son bases de datos de medicamentos, las cuales son generalmente mantenidas y actualizadas por los farmacŽuticos del Servicio de Farmacia o bien est‡n disponibles en el mercado (14).

El objetivo principal de este estudio es identificar, cuantificar y comparar los EM de antineopl‡sicos que se producen con un sistema de prescripci—n manual (PM) frente a los que se producen con un sistema de PEA. El objetivo secundario es analizar los principios activos mayoritariamente implicados en los errores.

2. material y mŽtodos

Estudio observacional, descriptivo, prospectivo, realizado en dos fases secuenciales: antes y despuŽs de la implantaci—n de la PEA en la prescripci—n de medicamentos antineopl‡sicos de los pacientes a cargo del servicio de Hematolog’a de un hospital de tercer nivel. Se seleccion— este servicio porque dispon’a de PM de antineopl‡sicos y estaba planificada la implantaci—n de la PEA en un breve periodo de tiempo. Cada fase del estudio tuvo un mes de duraci—n, dejando un periodo de adaptaci—n de un mes desde la implantaci—n de la PEA.

En ambas fases se revisaron todas las prescripciones mŽdicas, la transcripci—n y validaci—n farmacŽutica, y en la fase de PM tambiŽn la transcripci—n por el personal de enfermer’a. Se excluy— del estudio de la terapia de soporte.

En la primera fase (PM) el mŽdico realizaba la PM en una orden de tratamiento espec’fica que dispon’a de varias copias. Una de ellas era enviada al servicio de Farmacia donde el farmacŽutico primero transcrib’a el tratamiento al programa inform‡tico y despuŽs lo validaba; otra copia era empleada por enfermer’a para transcribir a su vez el tratamiento a la hoja de administraci—n. En la segunda fase (PEA) el mŽdico prescrib’a directamente el tratamiento en el programa inform‡tico e imprim’a y firmaba la hoja de administraci—n, evitando de esta forma la transcripci—n del personal de enfermer’a. El farmacŽutico, a travŽs del programa inform‡tico (conectado on line con el servicio de Farmacia), validaba el tratamiento, evitando tambiŽn la transcripci—n de la prescripci—n.

El programa de PEA utilizado fue Oncowin¨, un m—dulo exclusivo para la prescripci—n de quimioterapia integrado en el programa Hospiwin¨ 2000 (Baxter). Permite al prescriptor trabajar con protocolos de tratamiento on line. Estos est‡n fundamentados en mezclas normalizadas cuya estabilidad, compatibilidad con el disolvente y tiempo de infusi—n se establecen segœn la bibliograf’a disponible. El mŽdico tiene la opci—n de seleccionar directamente en el programa el protocolo de tratamiento o una mezcla normalizada de cualquier antineopl‡sico, sin que sea necesario volver a indicar para cada medicamento prescrito el disolvente, el volumen o el tiempo de infusi—n. El programa tambiŽn incluye ayudas a la prescripci—n en tiempo real relativas a las dosis m‡ximas o m’nimas establecidas para cada medicamento, las concentraciones por encima o por debajo de las cuales las preparaciones dejan de ser estables, las dosis m‡ximas acumuladas y las alergias registradas para un paciente concreto. Adem‡s, permite la comunicaci—n directa del farmacŽutico desde el servicio de Farmacia con el mŽdico a travŽs de mensajes.

Para la realizaci—n de este estudio, un farmacŽutico diferente al que hab’a realizado la transcripci—n y/o la validaci—n revis— todas las prescripciones, las validaciones y las transcripciones.

 Para definir el concepto de EM en quimioterapia, se consider— el establecido por GEDEFO. ÒUn error de medicaci—n en quimioterapia es cualquier error potencial o real, en el que la quimioterapia se prescribe, transcribe, prepara, dispensa o administra a una dosis diferente a la apropiada para ese paciente, en una fecha incorrecta, por una v’a incorrecta y/o con una tŽcnica de administraci—n incorrecta, incluyendo el veh’culo, la duraci—n, la velocidad, la concentraci—n, la compatibilidad y estabilidad en soluci—n, el orden de administraci—n o la propia tŽcnica de administraci—n. TambiŽn se incluye la omisi—n involuntaria de algœn medicamento en la prescripci—n o transcripci—nÓ (11). Nosotros s—lo aplicamos esta definici—n para los procesos de prescripci—n y transcripci—n.

Puesto que GEDEFO no ha publicado una clasificaci—n de EM, los tipos de error se catalogaron segœn la clasificaci—n del grupo Ruiz-Jarabo 2000, de Otero y cols. (5), recogiŽndose œnicamente los datos que figuran en el Anexo 1, y que son motivo de este estudio. Incluyen datos de identificaci—n del paciente, de las caracter’sticas de los errores y de las causas que los originaron.

Se contabiliz— el nœmero de pacientes, se registraron sus datos demogr‡ficos y se contabiliz— el nœmero de l’neas de tratamiento. Se defini— como l’nea de tratamiento cada dosis de antineopl‡sico, tanto oral como parenteral, que hubiera sido prescrito y validado, o cuya prescripci—n hubiera sido modificada, siempre y cuando la fecha de la administraci—n se encontrara dentro del mes de estudio. Se consider— el total de posibilidades de error como el total de l’neas de tratamiento revisadas.

Al examinar los principios activos mayoritariamente implicados en los errores, s—lo se analizaron los errores producidos por aquellos que se hubieran prescrito tanto en la fase de PM como en la de PEA.

Para el c‡lculo estad’stico se utiliz— el programa ÒEvaluaci—n de tratamientosÓ, versi—n 1.0.1, desarrollado por la unidad de Bioestad’stica Cl’nica del Hospital Ram—n y Cajal (http://www.hrc.es/investigaci—n/bioest/otras_calculadoras.html). Mediante dicho programa se calcul— la tasa de error, la reducci—n relativa de riesgo (RRR) y la reducci—n absoluta de riesgo (RAR).

3. resultados

 En la primera fase del estudio se incluyeron un total de 57 pacientes, 50,9% (29) hombres y 49,1% (28) mujeres. La edad media fue de 61 a–os (18-93). Se revisaron un total de 407 l’neas de tratamiento.

En la segunda fase se incluyeron un total de 24 pacientes, 58,3% hombres (14) y 41,3% mujeres (10). La edad media fue de 52 a–os (22-87). Se obtuvieron un total de 202 l’neas de tratamiento.

Los datos relativos al nœmero de pacientes y nœmero de l’neas de tratamiento se recogen en la Tabla 1.

Tabla 1.- Caracter’sticas de los tratamientos analizados y de los errores detectados en las dos fases del estudio. PM: prescripci—n manual, PEA: prescripci—n electr—nica asistida.

 

PM

PEA

TOTAL

Pacientes totales

57

24

81

  • Con error

32

6

38

  • Sin error

25

18

43

L’neas de tratamiento

407

202

609

  • Con error

118

7

125

  • Sin error

289

195

484

Errores totales

177

7

184

Durante las dos fases del estudio se detectaron un total de 53 errores en la identificaci—n de los pacientes (Tabla 2) y de 184 errores relativos a los tratamientos de los mismos (Tabla 3). Ambas tablas muestran s—lo las categor’as en las que se ha detectado al menos un error en alguna de las dos fases del estudio. Las causas asociadas a los errores detectados se recogen en la Tabla 4 y los principios activos implicados en los errores en la Tabla 5.

Tabla 2.- Errores de identificaci—n del paciente. PM prescripci—n manual, PEA prescripci—n electr—nica asistida, RAR reducci—n absoluta del riesgo, IC intervalo de confianza, RRR reducci—n relativa del riesgo, E errores detectados, LT l’neas de tratamiento, NHC nœmero de historia cl’nica, NS no significativo estad’sticamente.

 

PM

PEA

RAR

IC

RRR

IC

p

 

(E/LT)(%)

(E/LT)(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

 

Omisi—n de la fecha de prescripci—n

42/407 (10,3%)

0/202 (0%)

10,32

7,36 a 13,27

100

71,36 a 128,64

<0,05

Omisi—n de la firma del prescriptor

7/407 (1,7%)

0/202 (0%)

1,72

0,46 a 2,98

100

26,56 a 173,44

<0,05

Omisi—n del nombre o NHC del paciente

2/407 (0,5%)

0/202 (0%)

0,49

-0,19 a 1,17

100

-38,25 a 238,25

NS

Omisi—n del servicio de ingreso del paciente

2/407 (0,5%)

0/202 (0%)

0,49

-0,19 a 1,17

100

-38,25 a 238,25

NS

Total de errores

53/407 (13,02%)

0/202 (0%)

13,02

9,75 a 16,29

100

74,89 a 125,11

<0,05

Tabla 3.- Distribuci—n de los errores de medicaci—n. PM prescripci—n manual, PEA prescripci—n electr—nica asistida, RAR reducci—n absoluta del riesgo, IC intervalo de confianza, RRR reducci—n relativa del riesgo, E errores detectados, LT l’neas de tratamiento, NS no significativo estad’sticamente

 

PM

PEA

RAR

IC

RRR

IC

p

 

(E/LT)(%)

(E/LT)(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

 

Medicamento innecesario

1/407 (0,2%)

0/202 (0%)

0,25

-0,24 a 0,73

100

-95,76 a 295,76

NS

Falta de prescripci—n de un medicamento necesario

24/407 (5,9%)

2/202 (1%)

4,91

2,24 a 7,57

83,21

38,02 a 128,40

<0,05

Omisi—n en la transcripci—n

1/407 (0,2%)

0/202 (0%)

0,25

-0,24 a 0,73

100

-95,76 a 295,76

NS

Dosis mayor

9/407 (2,2%)

0/202 (0%)

2,21

0,78 a 3,64

100

35,39 a 164,61

<0,05

Dosis menor

3/407 (0,7%)

0/202 (0%)

0,74

-0,09 a 1,57

100

-12,74 a 212,74

NS

Dosis extra

9/407 (2,2%)

1/202 (0,5%)

1,72

-0,01 a 3,44

77,61

-0,42 a 155,65

NS

Frecuencia de administraci—n err—nea

9/407 (2,2%)

1/202 (0,5%)

1,72

-0,01 a 3,44

77,61

-0,42 a 155,65

NS

Error de preparaci—n /acondicionamiento

73/407(17,9%)

1/202 (0,5%)

17,44

13,59 a 21,29

97,24

75,77 a 118,71

<0,05

V’a de administraci—n err—nea

17/407 (4,2%)

0/202 (0%)

4,18

2,23 a 6,12

100

53,47 a 146,53

<0,05

Velocidad de administraci—n err—nea

31/407 (7,6%)

2/202 (1%)

6,63

3,71 a 9,54

87

48,71 a 125,29

<0,05

Total de errores

177/407 (43,5%)

7/202 (3,5%)

40,02

34,59 a 45,46

92,03

79,53 a 104,53

<0,05

Tabla 4.- Causas asociadas a los errores detectados. PM prescripci—n manual, PEA prescripci—n electr—nica asistida, RAR reducci—n absoluta del riesgo, IC intervalo de confianza, RRR reducci—n relativa del riesgo, E errores detectados, LT l’neas de tratamiento, NS no significativo estad’sticamente.

 

PM

PEA

RAR

IC

RRR

IC

p

 

(E/LT)(%)

(E/LT)(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

 

Prescripci—n ambigua/incompleta

123/177 (69,5%)

1/7 (14,3%)

52,21

28,41 a 82,00

79,44

40,88 a 118,00

<0,05

Hoja de administraci—n de enfermer’a ambigua/incompleta

1/177 (0,5%)

0/7 (0%)

0,56

-0,54 a 1,67

100

-95,45 a 295,45

NS

Escritura de cifras incorrecta

3/177 (1,7%)

0/7 (0%)

1,69

-0,21 a 3,60

100

-12,20 a 212,20

NS

Falta de informaci—n relevante o incompleta/incorrecta cumplimentaci—n de datos del paciente

4/177 (2,2%)

0/7 (0%)

2,26

0,07 a 4,45

100

3,11 a 196,89

<0,05

Factores individuales

46/177 (26,0%)

6/7 (85,7%)

-59,73

-86,44 a -33,01

-229,81

-332,61 a -127,02

<0,05

Tabla 5.- Principios activos implicados en los errores. PM prescripci—n manual, PEA prescripci—n electr—nica asistida, RAR reducci—n absoluta del riesgo, IC intervalo de confianza, RRR reducci—n relativa del riesgo, E errores detectados, LT l’neas de tratamiento, NS no significativo estad’sticamente, NC no calculable.

 

PM

PEA

RAR

IC

RRR

IC

p

Principio activo

LT

E

%E

(E/LT)(%)

LT

E

%E

(E/LT) (%)

(%)

(%)

(%)

(%)

 

Asparraginasa

1

3

300%

0

0

0%

NC

NC

NC

NC

NC

Metotrexato

18

32

178%

9

1

11%

88,99

68,63 a 109,42

88,99

68,63 a 109,42

<0,05

Vinblastina

4

6

150%

0

0

0%

NC

NC

NC

NC

NC

Bleomicina

3

4

133%

0

0

0%

NC

NC

NC

NC

NC

Rituximab

46

56

122%

8

2

25%

75

44,99 a 105,01

75

44,99 a 105,01

<0,05

Dexametasona

5

5

100%

40

0

0%

100

100

100

100

<0,05

Dacarbazina

2

2

100%

0

0

0%

NC

NC

NC

NC

NC

Etop—sido

8

6

75%

11

0

0%

75

44,99 a 105,01

75

44,99 a 105,01

<0,05

Busulfan

12

8

67%

16

0

0%

40

18,53 a 61,47

100

46,32 a 153,68

<0,05

Gemcitabina

3

2

67%

1

0

0%

66,67

13,32 a 120,01

100

19,98 a 180,02

NS

Azacitidina

12

7

58%

0

0

0%

NC

NC

NC

NC

NC

Hidrocortisona

4

2

50%

1

0

0%

50

1 a 99

100

2 a 198

NS

Ciclofosfamida

41

18

44%

12

1

8%

35,57

13,77 a 57,37

81,02

31,36 a 130,68

<0,05

Carmustina

3

1

33%

1

0

0%

33,33

-20,01 a 86,68

100

-60,03 a 260,03

NS

Prednisona

75

16

21%

17

0

0%

21,33

12,06 a 30,60

100

56,54 a 143,46

<0,05

Melfal‡n

11

2

18%

2

0

0%

18,18

-4,61 a 40,97

100

-25,36 a 225,36

NS

Vincristina

18

3

17%

5

0

0%

16,67

-0,55 a 33,88

100

-3,30 a 203,30

NS

Bortezomib

52

5

10%

3

0

0%

9,62

1,60 a 17,63

100

16,67 a 183,33

NS

Citarabina

24

1

4%

35

0

0%

4,17

-3,83 a 12,16

100

-91,87 a 291,87

NS

Fludarabina

8

0

0%

5

2

40%

-40

-82,94 a 2,94

NC

NC

NS

Gentuzumab

0

0

0%

1

1

100%

NC

NC

NC

NC

NC

4. DISCUSIîN

La implantaci—n de la PEA para la prescripci—n de quimioterapia en pacientes del servicio de Hematolog’a ha significado una disminuci—n muy importante de los errores, obteniŽndose una RRR por encima del 90% y una RAR del 40%.

Numerosas publicaciones evidencian la disminuci—n de los EM en general tras la implantaci—n de la PEA (16-21), y tambiŽn son abundantes los estudios publicados que analizan los tipos de errores en la prescripci—n de quimioterapia y el papel de la validaci—n farmacŽutica en la prevenci—n de estos (3,22-26) pero existen pocas publicaciones que evidencien la disminuci—n de errores en la prescripci—n de antineopl‡sicos cuando estos son prescritos electr—nicamente (27).

Resulta dif’cil comparar de forma global nuestros resultados con los de otros estudios ya publicados, debido a las diferencias en las metodolog’as aplicadas y en las definiciones de error empleadas. Aœn as’, estos se asemejan bastante a los obtenidos por otros autores, ya que tras la implantaci—n de un programa de PEA obtienen una disminuci—n de los EM entre un 55 y un 86% (16-18). Estudios realizados en Espa–a muestran reducciones entre el 39 y el 98% (19,20), si bien no son estudios exclusivos de quimioterapia. En un estudio de metodolog’a similar, Pueyo y cols. obtienen una RRR del 89,3% tras la implantaci—n de la PEA en la prescripci—n de tratamientos oncol—gicos (27), lo que coincide con los resultados que nosotros hemos obtenido.

Nuestros resultados reflejaron que la prescripci—n del tratamiento de forma manual fue el origen de la mayor’a de los errores detectados, y que el uso de la PEA hizo desaparecer determinados tipos de error como los relativos a la identificaci—n de los pacientes (con la PM se obtuvo un porcentaje de error del 13%) y a las omisiones en la transcripci—n. Los errores asociados a la preparaci—n y a la v’a y velocidad de administraci—n, en su mayor’a causados por omisi—n de informaci—n, desaparecieron tambiŽn pr‡cticamente en su totalidad, reduciŽndose con la PEA hasta el 0,5%. Ello fue debido a que por defecto son datos aportados en los protocolos de quimioterapia incluidos en el programa inform‡tico. TambiŽn desaparecieron los errores asociados a las dosis mayores o menores de las establecidas, que disminuyeron del 3% con la PM a no ser detectados con la PEA y fue tambiŽn debido a las caracter’sticas del programa inform‡tico que realiza directamente los c‡lculos de dosificaci—n en funci—n del peso o de la superficie corporal del paciente, partiendo de las dosis establecidas en los protocolos anteriormente citados, evitando as’ los c‡lculos manuales. La disminuci—n de errores en un 83,2% en la falta de prescripci—n de un medicamento necesario se asocia a la prescripci—n de medicaci—n oral en pacientes ambulantes, ya que muchas veces en la PM se omite el dato de la fecha y frecuencia de administraci—n. La duplicaci—n de algunas de las prescripciones manuales fue la causa que origin— el 77,6% de errores de prescripci—n de dosis extras detectados, por lo que tras la implantaci—n de la PEA este tipo de error disminuy— a un 0,5%.

En nuestro estudio, m‡s de un 90% de los errores de la fase de PM estuvieron asociados al proceso de prescripci—n. Le—n y cols., en su an‡lisis de los errores de medicamentos citost‡ticos recogidos en un programa de gesti—n de riesgos, concluyen igualmente que los errores de prescripci—n son los m‡s frecuentes, si bien obtienen un porcentaje de error significativamente inferior al nuestro (45%) (3). El 70% de los errores que se detectaron con la PM estuvieron causados por una prescripci—n incompleta o ambigua. Aguirrez‡bal y cols. obtienen un valor todav’a mayor de errores por omisi—n (87,77%), pero hay que destacar que ellos consideran m‡s categor’as a la hora de establecer las posibles omisiones, como los datos antropomŽtricos del paciente o el nœmero de ciclo (25).

Excluyendo los errores causados por omisi—n o ambigŸedad de informaci—n, los errores mayoritarios de la PM fueron de prescripci—n incorrecta de dosis, siendo tambiŽn los errores m‡s frecuentes para otros autores (3,20-26). Al igual que Pueyo y cols. (27) y Busto y cols. (28), no encontramos ningœn error de sobredosificaci—n con la PEA, lo que es importante por las graves repercusiones para la seguridad del paciente.

No obstante, con la implantaci—n de la PEA no se han conseguido evitar todos los errores. Permanece una tasa de error que oscila entre el 0,5 y el 1%, lo que muy probablemente se deba a la falta de entrenamiento y manejo de la herramienta inform‡tica por parte del prescriptor. Este resultado es menor que el encontrado por otros autores (1,3-8%) (17,19), si bien no son resultados exclusivos de prescripci—n de quimioterapia. Koppel y cols., al realizar una encuesta a mŽdicos, identifican dos grupos de EM derivados de la utilizaci—n de la PEA, uno de ellos es referente a errores de informaci—n generados por fallos en la integraci—n entre los sistemas de informaci—n y los programas inform‡ticos de prescripci—n, y otro debido a la falta de formaci—n o manejo entre los usuarios de estos programas de prescripci—n (19,29). Algunos autores indican que la PEA podr’a ocasionar nuevos tipos de errores, aœn no conocidos o cuantificados, si bien pueden ser de menos trascendencia y gravedad para el paciente (19,20,29). En el an‡lisis de los factores individuales como causa de error encontramos que la PEA produjo un aumento del RAR con la PEA de aproximadamente un 60%, ya que del 26% de errores en la PM, fundamentados en despistes, errores de c‡lculos de dosis o falta de conocimiento sobre el medicamento, llegamos hasta un 85,7% en la PEA, ocasionados exclusivamente por errores en el manejo del ordenador.

No se detect— ninguna causa que justificara la mayor posibilidad de aparici—n de errores de prescripci—n, validaci—n o transcripci—n en ningœn principio activo en particular sobre los dem‡s. Muchos de los antineopl‡sicos analizados no llegaron a prescribirse en alguna de las dos fases del estudio, por lo que fue imposible su comparaci—n.

Como limitaci—n del estudio, indicar que el periodo de adaptaci—n de un mes entre la implantaci—n de la PEA y la medida de los resultados podr’a ser insuficiente, ya que encontramos que el 85,7% de las causas de error asociadas a la PEA fueron factores individuales, entre los que se incluyen los errores en el manejo del ordenador, si bien otros autores utilizan el mismo periodo de adaptaci—n hasta la observaci—n, pues consideran que es suficiente para estudiar el efecto de la implantaci—n de la PEA a corto plazo (19,20).

La implantaci—n progresiva de la PEA en el servicio de Hematolog’a nos impidi— reclutar un nœmero de pacientes equivalente en la fase de PEA y en la de PM, siendo Žstos considerablemente inferior en nœmero en la fase de PEA.

La PEA ofrece ventajas incuestionables, como la oportunidad de estandarizar la pr‡ctica cl’nica, mejorar la comunicaci—n interdepartamental y los c‡lculos de dosificaci—n (30), as’ como evitar transcripciones de la orden mŽdica, lo que se traduce en una disminuci—n global de los EM, aunque no est‡ exenta de inconvenientes que dificultan su aplicaci—n (31). Como afirman Delgado y cols. en su estudio, es mucho m‡s que tener una prescripci—n completa y legible y debe ir incorporando y automatizando las ‡reas del conocimiento para que garantice una prescripci—n segura y eficiente (20).

5. conclusiones

La PEA en quimioterapia disminuye el nœmero de EM: evita errores derivados de la omisi—n de informaci—n y disminuye, entre otros, los relacionados con la dosis y la estabilidad de las mezclas. Por tanto, la PEA de medicamentos citost‡ticos contribuye a mejorar la calidad y la seguridad de la farmacoterapia aplicada a los pacientes.

No se detect— ninguna causa que justificara la mayor posibilidad de aparici—n de errores de prescripci—n, validaci—n o transcripci—n en ningœn principio activo en particular sobre los dem‡s.

6. REFERENCIAS

1 ISMP-Espa–a: Pr‡cticas para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo; 2007 [citado 20 febrero 2009]. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/estaticos/view/39

2 National Coordinating Council on Medication Error Reporting and Prevention: About medication errors [citado 20 febrero 2009]. Disponible en: www.nccmerp.org

3 Le—n J, Aranda A, Tobaruela M, Iranzo MD. Errores asociados con la prescripci—n, validaci—n, preparaci—n y administraci—n de medicamentos citost‡ticos.Farm Hosp. 2008; 32: 163-9.

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5 Wison RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health-Care Study. Med J Aust. 1995; 163: 458-71.

6 Aranaz JM, Aibar C, Gea MT, Le—n MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisi—n cr’tica. Med Clin (Barc). 2004; 123: 21-5.

7 Font I, Climent C, Poveda JL. Calidad del proceso farmacoterapŽutico a travŽs de errores de medicaci—n en un hospital terciario. Farm Hosp. 2008; 32: 274-9.

8 Climent C, Font Noguera I, Poveda AndrŽs JL, L—pez Bris E, Peiro S. Errores de mediccaci—n en un hospital terciario con tres sistemas de distribuci—n diferentes. Farm Hosp. 2008; 32: 18-24.

9 Blasco P, Mari–o E, Aznar M, Pol E, Al—s M, Castells M, et al. Desarrollo de un mŽtodo observacional prospectivo de estudio de errores de medicaci—n para su aplicaci—n en hospitales. Farm Hosp. 2001; 25: 253-73.

10 Tissot E, Cornette C, Limat S, Mourand JL, Becker M, Etievent JP, et al. Observational study of potencial risk factors of medication administration errors. Pharm World Sci. 2003; 25: 264-8.

11 Grupo Espa–ol para el desarrollo de la Farmacia Oncol—gica (GEDEFO). Prevenci—n de errores de medicaci—n en quimioterapia; 2001 [citado 20 febrero 2009]. Disponible en: http://gedefo.sefh.es/documentos/errores/index.html

12 Otero MJ, Mart’n R, Dom’nguez-Gil A. Instituto para el uso Seguro de los Medicamentos. En: Lacasa C, Humet C y Cot R. Errores de medicaci—n. Prevenci—n, diagn—stico y tratamiento; 2001[citado 31 marzo 2009]. Disponible en: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/erroresmedicacion/008.pdf

13 American Society of Hospital Pharmacists. ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors with Antineoplastic Agents. Am J Health Syst Pharm. 2002; 59: 1648-68.

14 Grupo de Evaluaci—n de Nuevas Tecnolog’as de la Sociedad Espa–ola de Farmacia Hospitalaria: Prescripci—n electr—nica asistida en Quimioterapia; 2006 [citado 21 julio 2009]. Disponible en: http://www.sefh.es/sefhdescargas/archivos/peacitos.pdf

15 Otero MJ, Casta–o B, PŽrez M, Codina C, TamŽs MJ, S‡nchez T. Actualizaci—n de la clasificaci—n de errores de medicaci—n del grupo Ruiz-Jarabo 2000. Farm Hosp. 2008; 32: 38-52.

16 Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, Cooper, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Effect of computerized physician order entry and a team interventionon prevention of serious medication errors. JAMA 1998, 280: 1311-6.

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18 Kuperman GJ, Gibson RF. Computer physician order entry: Benefits, costs and sigues. Ann Intern Med 2003; 139: 31-9.

19 Delgado Silveira E, Soler Vigil M, PŽrez MenŽndez-Conde C, Delgado Tellez de Cepeda L, Bermejo Vicedo T. Errores de prescripci—n tras la implantaci—n de un sistema de prescripci—n electr—nica asistida. Farm Hosp. 2007; 30: 223-230.

20 Delgado O, Escriv‡ A, Vilanova M, Serrano J, Cresp’ M, Pinte–o M, et al. Estudio comparativo de errores con prescripci—n electr—nica versus prescripci—n manual. Farm Hosp. 2005; 29: 228-35.

21 Hidalgo FJ, Bermejo MT, De Juana P, Garc’a B. Implantaci—n de un programa de prescripci—n mŽdica electr—nica en un hospital del INSALUD. Farm Hosp. 2002; 26: 327-34.

22 Garz‡s-Mart’n MC, L—pez-Malo MD, Abell—n J, Fern‡ndez I, Isla B. Validaci—n farmacŽutica y detecci—n de errores de prescripci—n de antineopl‡sicos en pacientes oncohematol—gicos. Farm Hosp. 2008; 32: 286-9.

23 D’az-Carrasco MS, Pareja A, Yachachi A, CortŽs F, Espuny A. Errores de prescripci—n en quimioterapia. Farm Hosp. 2007; 31: 161-4.

24 Goyache MP, Vicario MJ, Garc’a MP, Cortijo S, Esteban MJ, Herreros A. Errores de prescripci—n en citost‡ticos: an‡lisis de sus causas y propuestas para prevenirlos. Farm Hosp. 2004; 28: 361-70.

25 Aguirrez‡bal A, çlvarez M, Yurrebaso MJ, Vilella ML, Elguezabal I, Goicolea FJ, Escobar A. Detecci—n de errores en la prescripci—n de quimioterapia. Farm Hosp. 2003; 27: 213-23.

26 S‡nchez E, Fern‡ndez LC, GimŽnez J, Fern‡ndez N, Marin I, Ynfante JI. Evaluaci—n de errores en prescripciones antineopl‡sicas. Seguim Farmacoter. 2003; 1: 105-9.

27 Pueyo C, S‡nchez M, Bermejo T. Prescripci—n electr—nica de quimioterapia: evaluaci—n de su implantaci—n en un hospital general. Aten Farm. 2007; 9: 95-101.

28  Busto Fern‡ndez F, PŽrez Fern‡ndez K, Pedreira V‡zquez I, et al. Principales repercusiones de la implantaci—n de un programa inform‡tico para la prescripci—n de medicamentos citot—xicos y terapia de soporte asociada. XLVIII Congreso Nacional de la SEFH, 2003.

29  Koppel R, Metlay JP, Cohen A, Abaluck B, Rusell A, Kimmel SE, et al. Role of computerized physician order entry systems in facilitating medication errors. JAMA 2005; 293: 1197-203.

30 Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, Burdick E, Horsky J, Seger DL,et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA 2001; 286: 2839-44.

31 Gouveia WA, Shane R, Clark T. Computerized prescriber order entry: power, not panacea. Am J Health Syst Pharm 2003; 60: 1838. 7. Costello, I.; Wong, I. C.; Nunn, A. J. A literature review to identify interventions to improve the use of medicines in children. Child Care Health Dev 30(6), 647-65 (2004 Nov).

Anexo 1. HOJA DE RECOGIDA DE ERRORES DE MEDICACIîN

IDENTIFICACIîN DEL PACIENTE

Errores por omisi—n de informaci—n 1

Errores por confusi—n 2

CARACTERêSTICAS DEL ERROR

Medicamento err—neo

Prescripci—n inapropiada

  • Medicamento no indicado/apropiado para el diagn—stico
  • Alergia previa o efecto adverso similar
  • Medicamento inapropiado para el paciente por edad, situaci—n cl’nicaÉ
  • Medicamento contraindicado
  • Interacci—n medicamento-medicamento
  • Duplicidad terapŽutica
  • Medicamento innecesario

Transcripci—n de un medicamento diferente al prescrito

Omisi—n de dosis o de un medicamento

Falta de prescripci—n de un medicamento necesario

Omisi—n en la transcripci—n

Dosis incorrecta

Dosis mayor

Dosis menor

Dosis extra 3

Frecuencia de administraci—n err—nea 4

Forma farmacŽutica err—nea 4

Error de preparaci—n/manipulaci—n/acondicionamiento 4,5

V’a de administraci—n err—nea 4

Velocidad de administraci—n err—nea 4

Hora de administraci—n err—nea 4

Paciente equivocado

Duraci—n del tratamiento incorrecta 4

Duraci—n mayor

Duraci—n menor

Otros tipos


CAUSAS DEL ERROR

Problemas de comunicaci—n/interpretaci—n

Comunicaci—n verbal incorrecta/incompleta/ambigua

Comunicaci—n escrita incorrecta/incompleta/ambigua

  • Escritura ilegible
  • Prescripci—n ambigua/incompleta
  • Hoja de administraci—n de enfermer’a ambigua/incompleta
  • Escritura de cifras incorrecta
  • Uso de abreviaturas
  • Uso de unidades de medida no aceptadas internacionalmente
  • Falta de identificaci—n/incorrecta identificaci—n del paciente
  • Falta de informaci—n relevante o incompleta/incorrecta cumplimentaci—n de datos del paciente (alergias, diagn—sticoÉ)
  • Impresi—n poco clara (calco, fax, esc‡nerÉ)
  • Otros

Interpretaci—n incorrecta de la prescripci—n mŽdica

Errores inform‡ticos

Otros

Confusi—n en el nombre/apellidos de los pacientes

Confusi—n en los nombres de los medicamentos 6

Problemas en el etiquetado/envasado o informaci—n del producto 7

Factores individuales 8

Otras causas

1 Omisi—n del nombre del paciente, nœmero de historia cl’nica, fecha y firma del prescriptor, cama o servicio de ingreso, datos de alergias medicamentosas, nuevos diagn—sticos.

2 Error de cumplimentaci—n de los datos incluidos en el apartado 1.

3 Se incluyen en esta categor’a de error las prescripciones duplicadas.

4 Diferenciar entre omitida/err—nea.

5 Incluye volumen y veh’culo de disoluci—n.

6 Se consideran tanto nombres comerciales como principios activos. Incluye similitud fonŽtica u ortogr‡fica y confusi—n entre prefijos o sufijos, entre formulaciones diferentes (por ejemplo, liposomales o no)É

7 Incluye, por ejemplo, problemas en la forma de dosificaci—n por apariencia similar a otros productos en color, forma o tama–o, errores o similitudes en las presentaciones del acondicionamiento primario o del embalaje exterior, envases o acondicionamientos no adecuados para la dosis o v’a de administraci—n, problemas de falta de etiquetado de preparados en las unidades asistenciales, problemas en prospecto, ficha tŽcnica, publicaciones impresas, bases de datos o documentos electr—nicos por ser incompletos o inducir a error.

8 Incluye falta de conocimiento/formaci—n sobre el medicamento o el paciente, despistes, falta de seguimiento de los procedimientos de trabajo, errores en el manejo del ordenador, errores en el c‡lculo de dosis o velocidad de infusi—n, estrŽs, sobrecarga de trabajo, cansancio o falta de sue–oÉ