REVISIîN

Nuevas estrategias en terapia antitumoral basadas en la inducci—n de la apoptosis

Cristina Mart’n Sabroso1 y Ana Isabel Torres Su‡rez1,2*

1Departamento de Farmacia y Tecnolog’a FarmacŽutica, Facultad de Farmacia, Universidad Complutense de Madrid, Plaza Ram—n y Cajal s/n, 28040, Madrid. 2Instituto de Farmacia Industrial. Universidad Complutense de Madrid.

e-mail: galaaaa@farm.ucm.es

Recibido el 3 de abril de 2013                                  An. Real Acad. Farm. Vol 79, N¼ 2 (2013), pag. 213-228

RESUMEN

Segœn la OMS para el a–o 2030 se producir‡n un total de 11,5 millones de defunciones por c‡ncer. Una alta proporci—n de estos tumores ser‡n resistentes a los agentes antineopl‡sicos actuales, por ello, en los œltimos a–os se ha realizado una intensa labor investigadora en la bœsqueda de nuevas dianas para el tratamiento de tumores. Una de las dianas que est‡ ofreciendo m‡s posibilidades es el mecanismo de la apoptosis. La apoptosis se produce en condiciones fisiol—gicas como un mecanismo regulador del crecimiento de tejidos, en equilibrio con la proliferaci—n celular. Su desregulaci—n podr’a ayudar a explicar la patogŽnesis de algunos tumores malignos.

Palabras clave: Apoptosis; Antineopl‡sicos; Resistencia a f‡rmacos.

ABSTRACT

New strategies in antitumor therapies based on apoptosis induction

According to OMS, in 2030 will be a total of 11.5 million deaths by cancer. A high proportion of these tumors will be resistant to current anticancer agents, and therefore, in the last years an intense investigation has been done to search new targets for antitumor treatment. One of the most interesting targets is the apoptosis mechanism. Apoptosis is produced in physiological conditions as a growth tissue regulator mechanism, in equilibrium with cellular proliferation. Its deregulation could explain the pathogenesis of some malignant tumors.

Keywords: Apoptosis; Anticancer agent; Drug resistant.


1. Introducci—n

Segœn la OMS para el a–o 2030 el nœmero de nuevos pacientes diagnosticados de c‡ncer ascender‡ a 15,5 millones y se producir‡n un total de 11,5 millones de defunciones. Una alta proporci—n de estos tumores ser‡n resistentes a los agentes antineopl‡sicos actuales, y por ello hoy en d’a hay numerosas l’neas de investigaci—n abiertas para desarrollar nuevos f‡rmacos que superen estas resistencias.

La resistencia a los antineopl‡sicos puede ser natural o adquirida. La resistencia natural hace referencia a la baja respuesta inicial de un tumor a un determinado f‡rmaco, mientras que la adquirida se refiere a la falta de respuesta que surge tras un tratamiento inicial con Žxito. Existen tres caracter’sticas tumorales que parecen determinar la resistencia a la quimioterapia: la cinŽtica de crecimiento, la aparici—n de mutaciones espont‡neas y la bioqu’mica.

1. CinŽtica de crecimiento de la masa tumoral: La mayor’a de los quimioter‡picos actœan sobre las cŽlulas en divisi—n, de manera que cuanto menor sea la fracci—n en crecimiento, es decir, el porcentaje de cŽlulas con actividad proliferativa, menor ser‡ el nœmero de cŽlulas presumiblemente sensibles al tratamiento. Por ello, las cŽlulas que se encuentran fuera del ciclo celular, en la llamada fase G0, ser‡n refractarias a la mayor’a de quimioter‡picos (1). En los tumores s—lidos, el crecimiento se enlentece de forma exponencial, aumentando el nœmero de cŽlulas en fase G0 segœn progresa el tumor. Una importante consecuencia de este tipo de crecimiento es que, en el momento del diagn—stico, la mayor’a de los pacientes presentan tumores con una baja fracci—n de crecimiento y, por tanto, con baja sensibilidad a la mayor’a de los quimioter‡picos.

2. Aparici—n de mutaciones espont‡neas: A travŽs de cambios citogenŽticos aleatorios, algunas cŽlulas tumorales mutan volviŽndose resistentes a ciertos f‡rmacos, sin haber tenido contacto previo con ellos. Esta capacidad de resistencia se transmite a las cŽlulas descendientes, de tal forma que la poblaci—n celular de un tumor en crecimiento no es homogŽnea, coexistiendo clones celulares sensibles y resistentes al tratamiento. El nœmero de cŽlulas resistentes en un tumor en el momento del diagn—stico, se relaciona directamente con su tama–o y su tasa intr’nseca de mutaci—n (2,3).

3. Alteraci—n de mecanismos bioqu’micos: Pueden aparecer resistencias a quimioter‡picos por diferentes razones bioqu’micas que incluyen la incapacidad de que en la cŽlula tumoral se transforme el prof‡rmaco a su forma activa, la capacidad de la cŽlula tumoral de inactivar el f‡rmaco(modificaci—n del metabolismo intracelular del f‡rmaco), la disminuci—n de la captaci—n del f‡rmaco por parte de la cŽlula tumoral (modificaci—n de barreras fisiol—gicas, vascularizaci—n tumoral alteradaÉ), el aumento de la expulsi—n del f‡rmaco a travŽs de la membrana celular (bombas de eflujo), cambios en los niveles o en la estructura de la diana intracelular, o el aumento de la tasa de reparaci—n del ADN da–ado.

Actualmente, se est‡n utilizando diferentes estrategias para aumentar la respuesta a los antineopl‡sicos. Entre ellas se encuentra la detecci—n precoz del tumor ya que si el tumor es de menor tama–o tendr‡ un mayor porcentaje de cŽlulas en divisi—n y por tanto sensibles al tratamiento. En este sentido, tambiŽn resulta eficaz la reducci—n de la masa tumoral mediante cirug’a y/o radioterapia, ya que esta reducci—n aumenta la fracci—n de cŽlulas en crecimiento y produce una mayor susceptibilidad a los f‡rmacos.

Es especialmente importante la eliminaci—n de las masas tumorales necr—ticas a las que, por baja vascularizaci—n, no puede llegar suficiente cantidad de f‡rmaco. Para evitar las resistencias debidas a alteraciones bioqu’micas se intenta favorecer el acceso del f‡rmaco al tumor desarroll‡ndose sistemas de vectorizaci—n. Mediante esta estrategia se persigue una localizaci—n selectiva del f‡rmaco a nivel de la cŽlula tumoral reduciŽndose, de forma paralela, la toxicidad asociada a estos f‡rmacos.

Se han desarrollados novedosos sistemas que permiten la vectorizaci—n pasiva o activa del f‡rmaco a nivel de las masas o incluso el interior de las cŽlulas tumorales, evitando en muchos casos, los mecanismos naturales de internalizaci—n de ese f‡rmaco en la cŽlula. La asociaci—n de quimioter‡picos es un recurso tambiŽn muy utilizado, que ofrece dos ventajas: la suma o potenciaci—n de efectos citot—xicos (se asocian molŽculas con diferente mecanismo de acci—n), y la disminuci—n de la probabilidad de aparici—n de resistencias (se asocian f‡rmacos con diferentes mecanismos de resistencias).

Por œltimo, en los œltimos a–os se ha realizado una intensa labor investigadora en la bœsqueda de nuevas dianas para el tratamiento de tumores que, por un lado resulten eficaces para la eliminaci—n o detenci—n del crecimiento tumoral y que por otro eviten o dificulten la aparici—n de resistencias. Una de las dianas que est‡ ofreciendo m‡s posibilidades es el mecanismo de la apoptosis. A continuaci—n se presenta una revisi—n de las m‡s recientes investigaciones en tratamiento antitumoral basadas en el desarrollo de molŽculas que actœan sobre el mecanismo de la apoptosis, analiz‡ndose la posibilidad de aparici—n de  resistencias y el balance de su aplicaci—n cl’nica.

2. Mecanismo de apoptosis

La apoptosis, o muerte celular programada, es un modo espec’fico de muerte, que se caracteriza por cambios morfol—gicos tales como condensaci—n de la cromatina, la fragmentaci—n del nœcleo, la retracci—n citoplasm‡tica y la emisi—n de 'cuerpos apopt—ticos', manteniendo aparentemente intactos los org‡nulos celulares (4,5). De hecho, la apoptosis regula un mecanismo de muerte celular que implica la participaci—n activa de la cŽlula afectada en la ejecuci—n de su propio programa de muerte (Figura 1). Los eventos morfol—gicos y bioqu’micos de la apoptosis se conocen desde hace mucho tiempo, y, en algunos aspectos, difieren de aquellos que llevan a la necrosis (6). La apoptosis se produce en condiciones fisiol—gicas como un mecanismo regulador del crecimiento de tejidos, en equilibrio con la proliferaci—n celular (7). La apoptosis se ha convertido en un foco de interŽs en oncolog’a debido a que su desregulaci—n podr’a ayudar a explicar la patogŽnesis de algunos tumores malignos (8).

 

Figura 1.- Mecanismo general de activaci—n de la apoptosis.

3. Inductores de la apoptosis

Se han identificado diferentes molŽculas capaces de modificar el proceso de la apoptosis en las cŽlulas tumorales, y que presentan interŽs como antineopl‡sicos (Tabla 1). Estos f‡rmacos actœan sobre diferentes dianas moleculares y como consecuencia bien inducen una activaci—n directa de la apoptosis, o bien reducen el umbral de su iniciaci—n por f‡rmacos citot—xicos (9).

Tabla 1.- F‡rmacos inductores de apoptosis con interŽs en el tratamiento del c‡ncer.

Inhibidores de la glutati—n S-tranferasa

Telcyta

6-(7-nitro-2,1,3-benzoxadiazol-4-iltio)hexanol

Inhibidores de mtor

Temsirolimus

Everolimus

Deforolimus

Inhibidores de EGFR

Genitinib

Erlotinib

Cetuximab

Matuzumab

Inhibidores de la tubulina

DJ-927

ABT-751

EPO-906

TZT-1027

Otros

Fenoxodiol

Inhibidores de c-kit y PDGFR

3.1. Inhibidores de la glutati—n S-transferasa (GST)

La glutati—n S-transferasa(GST) representa el mayor grupo de enzimas de detoxificaci—n, participando en la fase II de la biotransformaci—n de compuestos t—xicos, ex—genos o end—genos, mediante la catalizaci—n de reacciones de conjugaci—n en las que se adiciona un grupo polar, el glutati—n, a los grupos electrof’licos del t—xico a eliminar, entre los que se incluyen sustancias carcin—genas, dando como resultado un incremento de su solubilidad en agua que favorece su excreci—n renal.

La GST est‡ tambiŽn implicada en la regulaci—n de la respuesta de estrŽs celular y apoptosis, debido a que provoca la inhibici—n de quinasas, como por ejemplo la jun N-terminal quinasa (JNK). Se han detectado niveles elevados de GST en c‡ncer de colon, vejiga, estomago, piel, mama, pulm—n, bucal y ri–—n (10,11), en donde forma un complejo con JNK que provoca su inhibici—n. El estrŽs oxidativo puede desestabilizar el complejo GST:JNK y causar la activaci—n de la cascada de quinasas que desencadena la apoptosis (12). Esta enzima, tambiŽn se encuentra implicada en el desarrollo de resistencias de tumores frente diversos f‡rmacos anticancer’genos. Por tanto el uso de inhibidores espec’ficos de la enzima podr’a potenciar la eficacia de la quimioterapia sobre tumores resistentes a drogas anticancer’genas.

Esta enzima es la diana de algunos de los nuevos agentes antitumorales desarrollados como Telcyta y 6-(7-nitro-2,1,3-benzoxadiazol-4-iltio) hexanol (NBDHEX). El primero es un prof‡rmaco sustrato de la enzima, aprovechando su alta concentraci—n a nivel tumoral; sin embargo el segundo es un inhibidor de la GST.

Canfosfamide HCl (Telcyta)

Canfosfamide HCl (Telcyta¨) fue dise–ado para aprovechar los altos niveles de GST en muchos tumores humanos, lo cual, frecuentemente se asocia con un mal pron—stico y resistencia a ciertos f‡rmacos como agentes alquilantes y compuestos de platino. Canfosfamide HCl (CAN) es un prof‡rmaco an‡logo del glutation que es activado por GST e induce apoptosis. Tras la activaci—n, la actividad apopt—tica de canfosfamide est‡ mediada por la v’a de respuesta al estrŽs, lo que resulta en la inducci—n de la apoptosis celular. Las cŽlulas tumorales humanas expuestas a canfosfamide muestran una activaci—n de prote’nas quinasas activadas por mit—genos (MAP), quinasa MKK4, la quinasa p38, jun N-terminal quinasa (JNK) y la caspasa 3 (13). La actividad citot—xica de canfosfamide se ha demostrado in vitro e in vivo frente una gran variedad de l’neas celulares de c‡ncer humano. Canfosfamide generalmente, es bien tolerado y presenta pocos efectos adversos.

Canfosfamide ha demostrado no tener resistencia cruzada con platinos, taxanos y antraciclinas, tampoco su toxicidad se solapa con la de estos agentes pero s’ posee un efecto sinŽrgico que hace que estos funcionen mejor en combinaci—n que como agente œnico. Canfosfamide como agente œnico no es lo suficientemente activo por ello debe emplearse siempre en combinaci—n con platinos, taxanos y antraciclinas.

6-(7-nitro-2,1,3-benzoxadiazol-4-iltio) hexanol (NBDHEX)

Un f‡rmaco inhibidor de la GST es 6-(7-nitro-2,1,3-benzoxadiazol-4-iltio) hexanol (NBDHEX). Es un agente hidr—fobo que penetra f‡cilmente a travŽs de la membrana celular y por lo tanto, no es sustrato de las prote’nas transportadoras (bombas de eflujo), lo que representa un mecanismo de resistencia del tumor a una variedad de f‡rmacos anticancerosos. NBDHEX posee un importante efecto inhibitorio del crecimiento del melanoma maligno y de otros tipos de tumores, incluidos la leucemia, el c‡ncer de pulm—n y el osteosarcoma (14,15). Este compuesto interrumpe el complejo entre GST y c-Jun N-terminal quinasa (JNK) induciendo la activaci—n de JNK, la detenci—n del ciclo celular y muerte celular (16). Ensayos cl’nicos indican que la combinaci—n NBDHEX y temozolomida (TMZ) (agente alquilante) redujo significativamente el crecimiento tumoral in vivo con respecto a cada medicamento usado de forma individual, sin empeoramiento de la mielotoxicidad del agente alquilante ni retras— la recuperaci—n de la funci—n de la mŽdula —sea (17).

Las cŽlulas de melanoma B16 fueron expuestas a diferentes concentraciones de NBDHEX en monoterapia, y los resultados indicaron que este agente ten’a efecto apopt—tico en las cŽlulas B16 y que a una concentraci—n de 10 µM induc’a apoptosis en casi el 100% de las cŽlulas a las 48 h.

3.2. Inhibidores de mtor

mTOR1 (mammalian target of rapamycin), es una serina/Treonina quinasa de 289 kDa, que participa en la v’a fosfatidilinositol 3'-quinasa/AKT. Regula mœltiples eventos celulares como el crecimiento celular y la proliferaci—n, la diferenciaci—n, la migraci—n, y la supervivencia. Esta prote’na est‡ activada en mœltiples tumores y su activaci—n es capaz de generar la proliferaci—n celular y de evitar la apoptosis, lo que conduce a su crecimiento desordenado. La rapamicina es un inhibidor de mTOR que actœa formando inicialmente un complejo con una prote’na citos—lica de 12 kDa, designado FK-506-prote’na de uni—n 12 (FKBP-12), y posteriormente este complejo se une a mTOR inhibiendo su funci—n, lo que desencadena una activaci—n r‡pida y sostenida de la apoptosis mediante la v’a de se–alizaci—n de la quinasa 1 (18). De esta forma la rapamicina y sus an‡logos, temsirolimus, RAD001 y AP23573, ahora en ensayos cl’nicos como agentes anticancerosos, inhiben potentemente la proliferaci—n de cŽlulas tumorales.

Temsirolimus

Temsirolimus (CCI-779), es un Žster derivado de rapamicina con mayor solubilidad en agua. A dosis no t—xicas, temsirolimus present— actividad antitumoral sobre diversos modelos de c‡ncer tales como gliomas, rabdomiosarcomas, meduloblastoma, tumores de cabeza y cuello, l’neas celulares de p‡ncreas, pr—stata y mama (19), obteniŽndose un mayor efecto terapŽutico cuando se utiliz— en combinaci—n con los agentes antineopl‡sicos que por separado. En 2007 fue aprobado por la FDA como primera l’nea de tratamiento para el c‡ncer renal. TambiŽn se han realizado estudios en fase III para el tratamiento de linfoma y en fase II en c‡ncer de mama y linfoma mostrando un beneficio frente a otros tratamientos especialmente en el caso del linfoma (20). Los principales efectos secundarios detectados son alteraciones hematol—gicas, hipercolesterolemia y reacciones alŽrgicas.

Everolimus

Everolimus (RAD001) es un derivado de la rapamicina de administraci—n oral. Se ha evaluado su actividad antineopl‡sica en varias l’neas celulares tumorales humanas in vitro y en modelos de xenoinjertos in vivo con una IC50 que va de 5 hasta 1800 nM. Se ha demostrado su efecto antineopl‡sico frente a melanoma, c‡ncer de pulm—n, adenocarcinoma pancre‡tico y carcinoma de colon. Este f‡rmaco posee tambiŽn actividad antiangiogŽnica ya que inhibe la proliferaci—n de las cŽlulas endoteliales vasculares humanas. Los efectos secundarios detectados a dosis terapŽuticas son fatiga, neutropenia, mucositis, hiperglucemia y estomatitis (21). En un estudio en fase II, everolimus ha demostrado actividad antineopl‡sica en pacientes reciŽn diagnosticados de c‡ncer de mama. TambiŽn est‡ siendo evaluado en ensayos con pacientes con c‡ncer de pr—stata y neuroendocrinos.

Deforolimus

Deforolimus (AP23573) es el œltimo an‡logo desarrollado a partir de la rapamicina. Es estable en solventes org‡nicos, soluble en agua en un amplio intervalo de pH, as’ como tambiŽn en plasma y en sangre, tanto in vivo como in vitro. AP23573 presenta una potente, r‡pida y prolongada actividad inhibitoria de mTOR, lo que produce una inhibici—n del crecimiento de diversas l’neas tumorales humanas in vitro, ejerciendo este efecto tanto individualmente como en combinaci—n con otros agentes citot—xicos. En un estudio cl’nico de fase I, se administr— por v’a intravenosa durante 5 d’as en intervalos de 24 horas. Durante el primer ciclo de tratamiento se produjo una toxicidad severa tipo 3 limitante de la dosis, consistente en una mucositis oral aguda. Se observaron otros efectos secundarios, aunque de menor intensidad, entre los que destacaron episodios menores o moderados de mucositis, diarrea, anemia, nausea, fatiga, trombocipenia, neutropenia e hiperlipidemia. Se detect— actividad antitumoral preliminar a todas las dosis ensayadas en el estudio. En estudios en fase II en pacientes con sarcoma, deforolimus mostr— una tasa de beneficio cl’nico del 29%; en otro estudio en c‡ncer de endometrio la tasa de respuesta fue del 9%, al igual que en neoplasias hematol—gicas (20). Actualmente se est‡n desarrollando estudios en fase III.

3.3. Inhibidores de EGFR

EGFR o receptor del factor de crecimiento epidŽrmico es un receptor tirosin-quinasa que se activa por ligandos tales como el factor de crecimiento epidŽrmico (EGF). Esto desencadena la activaci—n de v’as de se–alizaci—n intracelulares, tales como la prote’na-quinasa activada por mit—genos (MAPK) y la fosfatidilinositol 3-quinasa (P13K)-AKT, ambas involucradas en la supervivencia y proliferaci—n celular (22,23). Su sobreexpresi—n en tumores a menudo se correlaciona con mal pron—stico, disminuci—n de la supervivencia y resistencia a la terapia. La desregulaci—n de EGFR (por su sobreexpresi—n o por una activaci—n excesiva) contribuye a la proliferaci—n, transformaci—n, angiogŽnesis, invasi—n, met‡stasis y la inhibici—n de la apoptosis en cŽlulas tumorales (24). Por lo tanto, molŽculas inhibidores de este receptor tienen especial interŽs como agentes antineopl‡sicos. Se han identificado dos tipos de inhibidores de la se–alizaci—n de EGFR:

- MolŽculas peque–as como gefitinib (ZD1839) y erlotinib (OS1774) que inhiben el dominio tirosina quinasa intracelular del receptor EGFR (9).

- Anticuerpos monoclonales, como el cetuximab y matuzumab.

Gefitinib

Gefitinib es un inhibidor tirosin-quinasa selectivo de EGFR de administraci—n oral, ampliamente utilizado en el tratamiento del c‡ncer de pulm—n ya que interrumpe las se–ales mitogŽnicas y antiapopt—ticos responsables de la proliferaci—n celular, el crecimiento, la met‡stasis y la angiogŽnesis. Comparado con agentes antineoplasicos citot—xicos, gefitinib ofrece unas tasas de supervivencia y beneficios equivalentes, pero proporciona una mejor calidad de vida en pacientes con enfermedad avanzada. Sin embargo este beneficio puede variar debido a mutaciones en el receptor EGFR, obteniŽndose mejores resultados en mujeres, no fumadores y asi‡ticos. Gefitinib es bien tolerado y los efectos adversos m‡s comunes, tales como erupciones cut‡neas y diarrea, son de gravedad leve, aunque en algunos casos se ha desarrollado enfermedad pulmonar intersticial (ILD). La aprobaci—n de gefitinib como tratamiento de primera elecci—n en Asia desde julio de 2002 para el tratamiento de c‡ncer de pulm—n, se basa en un estudio en fase III que demostr— una supervivencia superior, una mayor tasa de respuesta, mejora de la tolerabilidad y significativa mejora de la calidad de vida para los pacientes tratados con gefitinib en comparaci—n con la doble quimioterapia de carboplatino/paclitaxel (25). Sin embargo, desde su aprobaci—n han sido notificados varios casos mortales de ILD. La incidencia de ILD durante el tratamiento con gefitinib vari— entre los diferentes grupos Žtnicos, detect‡ndose la incidencia m‡s alta en la raza japonesa (incidencia acumulada del 4%), mientras que en el resto del mundo fue del 1%. La ILD inducida por gefitinib puede ser mortal en un 30-40% de los casos (26).

Erlotinib

Erlotinib (Tarceva¨) es un f‡rmaco de administraci—n oral, inhibidor de la tirosin-quinasa selectivo de EGFR. Estudios in vitro e in vivo, muestran que erlotinib tiene actividad frente a diversos tipos de tumores como colorrectal, pulm—n, cabeza, cuello y p‡ncreas. La eficacia antitumoral de erlotinib se ha investigado en cl’nica como agente œnico y en combinaci—n con otros agentes. Erlotinib se emplea en c‡ncer de pulm—n tras el fracaso de al menos un rŽgimen de quimioterapia. En un ensayo de fase III, la adici—n de erlotinib a gemcitabina mejor— la supervivencia en el c‡ncer de p‡ncreas avanzado. Indicios alentadores de actividad antitumoral tambiŽn se han observado en varios estudios de fase II en los que se utiliz— erlotinib como monoterapia en c‡ncer de cabeza y cuello, colorrectal, hepatocelular, gastroesof‡gico biliar y c‡ncer de ovario. Los efectos adversos detectados en estos estudios fueron hepatitis inducida por medicamentos, enfermedad pulmonar intersticial, s’ndrome de Stevens-Johnson y necr—lisis epidŽrmica t—xica (27).

Cetuximab

Cetuximab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une con alta afinidad y especificidad al dominio extracelular del receptor del factor de crecimiento epidŽrmico (EGFR). Esto interfiere con la regulaci—n de la cascada de se–alizaci—n, lo que conduce a la inhibici—n de la proliferaci—n celular, angiogŽnesis y met‡stasis. Cl’nicamente, la radioterapia en combinaci—n con cetuximab demuestra una clara ventaja sobre la radioterapia como tratamiento œnico. Cetuximab potencia la radiosensibilidad de las cŽlulas tumorales a travŽs de mœltiples mecanismos: inhibici—n de la proliferaci—n de cŽlulas cancerosas, perturbaci—n del ciclo celular y acumulaci—n de cŽlulas en fases radiosensibles, e inducci—n de apoptosis y necrosis. Cetuximab es generalmente bien tolerado, aunque se ha asociado con toxicidad dermatol—gica incluyendo xerosis, cambios en las u–as, el pelo, telangiectasia o ara–as vasculares y erupciones (28). Cetuximab est‡ aprobado para el c‡ncer de cabeza y cuello, y en 2009 fue aprobado por la FDA para el tratamiento de c‡ncer colorrectal metast‡tico refractario, ya sea en combinaci—n con irinotec‡n o como monoterapia (29), dicha aprobaci—n recoge que este f‡rmaco s—lo puede usarse en aquellos casos en los que no exista una mutaci—n en el gen KRAS. Este gen codifica una peque–a prote’na G de la ruta de EGFR, de tal forma que en 2012, la FDA, aprob— un test genŽtico para detectar de forma rutinaria siete tipos de mutaciones en el gen KRAS, permitiendo as’ dirigir de forma adecuada el tratamiento antineopl‡sico. Este efecto se detecta exclusivamente para el tratamiento del c‡ncer colorrectal y tambiŽn se produce con otros inhibidores de EGFR.

Matuzumab

Matuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 que se une a EGFR con alta afinidad. Matuzumab ha sido evaluado en c‡ncer de cabeza y cuello, g‡strico, colorrectal, esof‡gico, cervical y de pulm—n. Un estudio precl’nico en l’neas celulares muestra que aunque matuzumab se une de manera eficiente a EGFR y bloquea su fosforilaci—n, no es tan eficaz como cetuximab a la hora de inhibir la proliferaci—n de cŽlulas tumorales. Estudios en fase II de matuzumab en mujeres con c‡ncer de ovario resistente a platinos muestra que el f‡rmaco tiene un perfil de toxicidad favorable, observ‡ndose erupci—n acneiforme, erupci—n cut‡nea, n‡useas, v—mitos y diarrea aunque con una incidencia m‡s baja que la obtenida con cetuximab (30).

3.4. Inhibidores de la tubulina

Existe una gran cantidad de molŽculas capaces de unirse a la tubulina e interferir en el mecanismo de formaci—n de los microtœbulos, de manera que las cŽlulas detienen su ciclo celular y desencaden‡ndose la apoptosis. Los compuestos que modulan la actividad de tubulina pueden dividirse de forma general en dos grandes grupos: los inhibidores de su polimerizaci—n, como la colchicina y la vincristina, que se unen a Žsta impidiendo que forme microtœbulos; y los agentes estabilizantes de microtœbulos, como el paclitaxel y el docetaxel, que se unen preferentemente a la tubulina ensamblada, minimizando la disociaci—n de la tubulina-GDP de los extremos de los microtœbulos e induciendo el ensamblaje de la tubulina-GDP normalmente inactiva. El Žxito cl’nico del paclitaxel y el docetaxel ha conducido a la bœsqueda de nuevos compuestos con el mismo mecanismo de acci—n y al descubrimiento en los œltimos a–os de una gran cantidad de agentes estabilizantes de microtubulos con al menos dos sitios de uni—n distintos.  

DJ-927

DJ-927 es un nuevo taxano que tiene como ventajas su alta hidrosolubilidad (elimina la necesidad de emplear veh’culos t—xicos, minimizando el riesgo de reacciones de hipersensibilidad), su elevada biodisponibilidad oral y una potente actividad antitumoral. Su mecanismo de acci—n implica la inhibici—n de la tubulina lo que causa detenci—n de la divisi—n de ADN en la cŽlula y apoptosis. Este compuesto exhibi— una citotoxicidad mayor que los taxanos existentes tales como paclitaxel y docetaxel contra diversos tipos de tumores, especialmente en modelos de c‡ncer colorrectal. En particular, DJ-927 muestra una marcada eficacia en ensayos, in vitro e in vivo, con cŽlulas tumorales que presentan una la resistencia intr’nseca o adquirida a taxanos desarrollada por expresi—n de bombas de eflujo como la glicoprote’na P (P-gp). En estudios en fase II como tratamiento de segunda l’nea para pacientes con c‡ncer colorrectal tras fallo de irinotec‡n u oxaliplatino, y en pacientes con c‡ncer g‡strico avanzado que no han respondido a 5-fluoruracilo, el tratamiento fue bien tolerado, alcanz‡ndose una respuesta positiva en el 40% de los casos (31).

ABT-751

ABT-751 es un agente citot—xico novedoso, de administraci—n oral, que se une a la tubulina e inhibe la polimerizaci—n de los microtœbulos, lo que conduce a un bloqueo en la fase G2/M en el ciclo celular y a la apoptosis celular. ABT-751 inhibe la proliferaci—n de diversas l’neas celulares humanas derivadas de tumores, incluyendo los fenotipos resistentes a paclitaxel y doxorubicina (32). Una vez administrado, ABT-751 se absorbe r‡pidamente alcanz‡ndose la concentraci—n m‡xima (Cmax) a las 3 h y con una semivida de 4,4 a 16,6 h. La toxicidad producida por ABT-751 fue determinada en un estudio en fase I, detect‡ndose neuropat’a perifŽrica, estre–imiento, fatiga y mialgia. ABT-751 est‡ actualmente en ensayos fase II para el c‡ncer de mama recurrente, c‡ncer renal, c‡ncer colorrectal y de pulm—n.

EPO-906

EPO-906 (epotilona B) es un miembro de una nueva clase de agentes estabilizantes de microtœbulos conocidos como las epotilonas. EPO906 promueve la polimerizaci—n de los heterod’meros de tubulina y estabiliza los microtœbulos contra la despolimerizaci—n, provocando la detenci—n del ciclo celular mit—tico y la muerte celular por apoptosis (32). En estudios precl’nicos, EPO906 muestra actividad anticancer’gena tanto in vitro como in vivo contra varios tipos de c‡ncer, incluyendo modelos resistentes a paclitaxel. Es importante destacar que, EPO906 actœa sobre cŽlulas que han desarrollado resistencia por sobre-expresi—n de glicoprote’na-P o bomba de eflujo. En estudios cl’nicos en fase I se observ— que el efecto t—xico limitante de dosis fue la diarrea. Los ensayos se realizaron en pacientes con c‡ncer de colon, mama, pulm—n y ovario, incluyendo pacientes que hab’an recibido taxanos previamente. Posteriormente, se realizaron dos estudios en fase II en monoterapia para c‡ncer de ovario, pr—stata, mama y c‡ncer renal, observ‡ndose respuesta antitumoral en todos los casos. En consecuencia, los estudios precl’nicos y cl’nicos indican que EPO906 tiene un espectro relativamente amplio de actividad, incluyendo los tumores resistentes a paclitaxel.

TZT-1027

TZT-1027 es un derivado de dolastatina-10, que fue seleccionado por su alta actividad antitumoral in vitro. TZT-1027 se desarroll— como un nuevo agente inhibidor de la polimerizaci—n de la tubulina mediante su uni—n a los microtœbulos, impidiendo la divisi—n celular y activando la apoptosis de las cŽlulas tumorales, como los alcaloides de la vinca y los taxanos, pero los experimentos in vitro mostraron que adem‡s de este efecto de citotoxicidad directa, era capaz de inhibir la angiogŽnesis del tumor, una actividad que no se ve con los alcaloides vinca o taxanos (33,34). En un estudio en fase I se pudo determinar que la toxicidad limitante de dosis fue debida a neutropenia, neuropat’a perifŽrica, leucopenia y fatiga. Los resultados de un estudio en fase II desarrollado en 32 pacientes con c‡ncer de pulm—n mostraron un aumento en la supervivencia global de las pacientes (35).

3.5. Otros agentes inductores de apoptosis

Fenoxodiol

Fenoxodiol es una isoflavona sintŽtica que ha demostrado actividad antitumoral frente a c‡ncer de ovario, y que se encuentra en ensayos en fase I para c‡ncer de pr—stata y de cŽrvix. A pesar de la progresi—n en los ensayos cl’nicos, la diana sobre la que actœa fenoxodiol no est‡ muy clara, m‡s bien, se cree que regula mœltiples se–ales de transducci—n. Estudios mecan’sticos han demostrado que fenoxodiol inhibe la ADN topoisomerasa II e induce la apoptosis. Esta apoptosis puede desencadenarse de forma dependiente o independiente de caspasas en funci—n del tipo celular. As’ se ha descrito un mecanismo dependiente de caspasas en las cŽlulas de c‡ncer de ovario, a travŽs de la v’a de transducci—n de se–al de Akt (36), mientras que en otros tipos de c‡ncer (cabeza, cuello y colon) fenoxodiol induce apoptosis independiente de caspasas por expresi—n de p21WAF1 (37). Otro mecanismo por el que se cree que actœa fenoxodiol es por alteraci—n del ciclo redox esencial de las cŽlulas. El control del equilibrio redox intracelular es cr’tico para la viabilidad celular, de manera que la perturbaci—n de los principales pares redox tales como la relaci—n NADH/NAD+ o el glutati—n puede tener profundos efectos sobre las cŽlulas desencaden‡ndose la apoptosis.

La mayor’a de los casos de c‡ncer de ovario con quimioresistencia a platino y taxanos se asocian a la sobreexpresi—n de factores antiapopt—ticos. Fenoxodiol, in vitro, induce apoptosis en cŽlulas de c‡ncer de ovario quimioresistentes y restaura la sensibilidad a la quimioterapia de platino, taxanos y topotecan en cŽlulas quimioresistentes. Estos datos apoyan el estudio en fase II de fenoxodiol llevado a cabo en 40 mujeres con c‡ncer de ovario quimiorresistente. El fenoxodiol se administr— en terapia combinada con taxanos o paclitaxel, y los resultados indicaron que la administraci—n de fenoxodiol da lugar a mayores tasas de respuesta entre las mujeres con c‡ncer de ovario quimioresistente.

Inhibidores de c-Kit y PDGFR

c-kit (receptor del factor de cŽlulas madre) y PDGFR (receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas) son receptores tirosin-quinasa que estimulan el crecimiento de la cŽlula tumoral, la angiogŽnesis y la vasculogŽnesis. c-Kit y PDGFR, as’ como sus respectivos ligandos est‡n sobre-expresados en un 70% de los c‡nceres de ovario (38). Las mutaciones de c-kit en las cŽlulas intersticiales de Cajal en el tracto digestivo son probablemente la clave del 85% de los tumores del estroma gastrointestinal, ya que estas mutaciones desencadenan cascadas de se–alizaci—n que promueven la proliferaci—n celular y supervivencia. Las mutaciones de PDGFR est‡n implicadas en un 5% de estos tumores.

Imatinib (STI-571, Gleevec¨) es una molŽcula peque–a inhibidora de c-kit, PDGFRA, PDGFRB y de la prote’na de fusi—n BCR-ABL, que ha revolucionado el pron—stico de los pacientes con tumor del estroma gastrointestinal, con un beneficio cl’nico en el 85% de los casos. Sin embargo un alto porcentaje de los pacientes tratados con imatinib acaban desarrollando resistencia (10-20% muestran resistencia natural y un 50% resistencia adquirida), lo que ha llevado a la necesidad de emplear imatinib en combinaci—n con otro agente antineopl‡sico con el fin de superar las resistencias a este f‡rmaco. En este sentido, se ha observado que su combinaci—n con un agente proapopt—tico potencia la muerte celular y previene de la resistencia a imatinib (39). Esto ha llevado a nuevos estudios sobre el mecanismo de acci—n de imatinib, determin‡ndose que induce apoptosis en una serie de tumores como leucemia, leucemia miel—gena, estroma gastrointestinal, c‡ncer ganglionar de la retina y glioblastoma. La apoptosis se manifiesta a travŽs de la fragmentaci—n nuclear, la degeneraci—n de la membrana mitocondrial y la activaci—n de las caspasas.

4. CONCLUSIîN

La bœsqueda de nuevas dianas para el tratamiento de tumores pretende, por un lado una mayor eficacia en la eliminaci—n o detenci—n del crecimiento tumoral y por otro evitar o dificultar la aparici—n de resistencias. Los nuevos agentes antineopl‡sicos con actividad proapopt—tica, han demostrado en diversos ensayos cl’nicos en los que se ha evaluado como monoterapia que son capaces de disminuir el tama–o de la masa tumoral en diferentes tipos de c‡ncer, incluso en tumores resistentes a otros tratamientos; pero tambiŽn se ha demostrado que muchos de ellos ofrecen un efecto sinŽrgico al utilizarse en combinaci—n con los agentes antineopl‡sicos actuales evitando incluso la resistencia de las cŽlulas tumorales hacia estos œltimos.

5. AGRADECIMIENTOS

Trabajo financiado por la Consejer’a de Educaci—n de la Comunidad de Madrid y el Fondo Social Europeo mediante el Plan Regional de Investigaci—n Cient’fica e Innovaci—n Tecnol—gica; y por el Programa de Grupos de Investigaci—n Santander-UCM GR35/10, Grupo: Administraci—n parenteral de medicamentos.

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